Что означает ЛАП средостения?
Три загадочные буквы появились в заключении СКТ компьютерной томографии органов грудной полости. О чем это говорит и что следует предпринять, если вы или ваши родственники столкнулись с такой проблемой?
Почему при ЛАП средостения необходима консультация торакального хирурга онколога? Давайте разбираться.
Лимфаденопатия – это патологическое состояние, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и являющееся одним из ведущих симптомов многих заболеваний.
ВАЖНО! термин лимфоаденопатия средостения ЛАПС не является диагнозом! Он употребляется врачами в том случае, если выявлено увеличение лимфоузлов, но причина этого увеличения еще не установлена, пациенту требуется проведение дообследования и уточнения диагноза.
Лимфатические узлы представляют собой периферические органы лимфатической системы. Они играют роль своеобразного биологического фильтра, очищающего лимфу, поступающую в них от конечностей и внутренних органов. В теле человека существует более 600 лимфатических узлов. Однако пропальпировать можно только паховые, подмышечные и подчелюстные лимфоузлы, т. е. те, что расположены поверхностно, под кожей.
К лимфоузлам средостения относят лимфоузлы, расположенные вокруг сердца и магистральных сосудов (аорта, полые вены,) а также вокруг пищевода – околопищеводные, трахеи – паратрахеальные и лимфоузлы жировой клетчатки средостения, для пальпации и осмотра данные лимфоузлы недоступны, поэтому патологию лимфоузлов средостения выявляют при СКТ, МРТ ПЭТ органов грудной полости.
Широкое использование компьютерной томографии, общедоступность этого метода, приводят к тому, что внутригрудная лимфаденопатия без каких-либо других клинических проявлений или с таковыми часто стала встречаться во врачебной практике, и доктора сталкиваются с трудностями установки диагноза и назначения соответствующего лечения.
Что значит увеличение лимфоузлов? А какой у них нормальный размер?
Вопрос нормы применительно к лимфатическим узлам имеет
относительное значение: нормальные размеры и локализация зависят от возраста, географического региона, профессии и других факторов.
Пальпируемые лимфатические узлы выявляются чаще у детей и подростков, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями.
У взрослых лимфатические узлы размером до 1,0-1,5 см считаются нормальными. Но! При оценке лимфоузлов средостения торакальным хирургом обращается внимание не только на их размер. Значение имеет также количество пораженных лимфоузлов, их строение «конгломератное», связь с другими органами (спаянность или врастание), их плотность и другие факторы.
Почему увеличиваются лимфоузлы средостения?
К развитию лимфаденопатии может привести терапия некоторыми лекарственными препаратами, среди которых цефалоспорины, препараты золота, сульфаниламиды, Каптоприл, Атенолол, Аллопуринол, Карбамазепин, Фенитоин, Пенициллин, Гидралазин, Хинидин, Пириметамин.
К наиболее частым причинам, приводящим к ЛАП средостения, относятся многие заболевания:
- инфекционного характера: бактериальные (чума, туляремия, сифилис, грибковые (кокцидиомикоз, гистоплазмоз); микобактериальные (лепра, туберкулез); хламидийные (лимфогранулема венерическая); вирусные (ВИЧ, гепатит, корь, цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр);
- воспалительного, доброкачественного характера – Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких, Болезнь Кастлемана – это редкое доброкачественное лимфопролиферативное заболевание с длительным бессимптомным течением, ассоциированное с широким спектром аутоиммунных и онкологических заболеваний и риском развития неХоджкинской лимфомы.
- злокачественные новообразования
Лимфаденопатией часто проявляются такие новообразования средостения, как распространенный рак легких, лимфома и метастазы внелегочных злокачественных опухолей. Неопластическая лимфаденопатия часто отражает распространение метастазов рака легких поздней стадии, Ходжкинских и неХоджкинских лимфом или других злокачественных опухолей, расположенных как в грудной клетке, так и за ее пределами
Вовлечение лимфоузлов средостения в опухолевый процесс также может быть результатом роста опухоли в таких органах средостения, как пищевод и тимус. Кроме того, в средостение могут распространяться опухоли и опухолевидные образования прилежащих к средостению органов, например рак щитовидной железы.
Наиболее частой причиной метастатической лимфоаденопатии средостения является бронхогенный рак лёгкого, при котором в поздних стадиях метастатическое поражение лимфатических узлов происходит более, чем в 80 % случаев.
Реже источником метастазов являются злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, поджелудочной железы), рак молочных желез, почек, яичек, предстательной, щитовидной желез и гортани).
В соответствии с характером лимфооттока при раке молочных желез внимание должно быть направлено на загрудинные лимфоузлы, при опухолях желудочно-кишечного тракта, почек, яичек и простаты — на задние медиастинальные группы лимфоузлов, при раке гортани и щитовидной железы — на лимфоузлы верхнего средостения.
ВАЖНО!! Именно по этой причине онкологическим пациентам необходимо периодически исследовать органы грудной полости, выполнять СКТ ОГК \ПЭТ КТ, чтобы не пропустить признаки прогрессирования процесса в виде метастатического поражения легких и лимфоузлов средостения.
Торакальный хирург онколог, осуществляя консультирование пациента с лимфоаденопатией средостения, принимает во внимание все: анамнез, т.е. есть ли у пациента в прошлом онкологические заболевания, какие они, особенности клиники, на что жалуется пациент, и, естественно, один из самых важных моментов консультации — оценка изменений лимфоузлов, просмотр компьютерной томографии органов грудной полости.
Диагностические мероприятия при лимфоаденопатии средостения.
Какие еще анализы и обследования назначают специалисты для уточнения причин лимфоаденопатии средостения?
- Общий анализ крови, общий анализ мочи, развернутый биохимический анализ крови
- анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты
- СКТ КТ грудной клетки или ПЭТ КТ
- УЗИ органов брюшной полости
- Исследования крови на герпесвирусы: CMV, EBV, вирус простого герпеса 1,2 и др .
- Серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза (болезнь кошачьей царапины), бруцеллеза, риккетсиозов, боррелиоза и др. инфекционных заболеваний
- Проба Манту, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела
- Специфическая диагностика системной красной волчанки и ревматоидного
артрита - Иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи
- УЗИ лимфатических узлов с допплерографией
- Биопсия лимфатического узла
ВАЖНО ! Надо понимать, что единственный метод, позволяющий однозначно исключить онкологический характер лимфоаденопатии средостения и точно установить диагноз, является биопсия одного из увеличенных лимфоузлов с подробным последующим гистологическим, цитологическим, иммуногистохимическим и молекулярнобиологическим исследованиями.
Все остальные методы являются вспомогательными, после них всегда останутся вопросы и неопределенность по поводу диагноза.
Существуют различные методики получения образца лимфоузла средостения.
Медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное метастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких, для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной медиастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. Медиастиноскопия представляет собой хирургическую процедуру, которая позволяет исследовать органы и ткани средостения. Метод медиастиноскопии дает возможность выявить наличие/отсутствие пораженных раком лимфоузлов средостения или подтвердить, что они увеличены из за какой-либо другой хронической воспалительной (не раковой) патологии.
Сама процедура медиастиноскопии длится около 45 минут и проводится под общей анестезией. В ходе операции хирург делает небольшой разрез над грудиной, через который вставляет медиастиноскоп. С помощью этого устройства врач исследует область между легкими, сердцем, магистральными сосудами средостения и берет необходимые образцы лимфоузлов для дальнейших исследований. В конце операции на разрез накладывается шов.
В ряде случаев с целью биопсии лимфоузлов средостения торакальные хирурги выполняют диагностическую видеоторакоскопию.
Недавно появившиеся менее инвазивные методы биопсии внутригрудных лимфоузлов:
(EBUS-TBNA)эндобронхиальная ультразвуковая трансбронхиальная аспирация
(EUS-FNA) эндоскопическая эзофагеальная ультразвуковая тонкоигольная аспирация используются в ряде клиник как целесообразная альтернатива. Чреспищеводная тонкоигольная биопсия под контролем эндо УЗИ.
Суть метода состоит в том, что в пищевод вводят эндоскоп, на конце которого расположен ультразвуковой датчик. С помощью УЗИ обнаруживают измененный лимфоузел и в него с помощью всё того же эндоскопа вводят тонкую иглу через стенку пищевода. В чем преимущества чреспищеводной тонкоигольной биопсии средостения?
Главное преимущество данного метода в том, что он малоинвазивный и не предусматривает вскрытия средостения или введения в него эндоскопа. Игла проходит по самой короткой траектории, так как пищевод сам является органом средостения. Применяется аппарат для эндоУЗИ с высоким разрешением, за счет чего врач прекрасно видит лимфатические узлы и окружающие ткани, направляет иглу точно в нужное место. Риск осложнений гораздо меньше, чем при выполнении медиастиноскопии, видеоторакоскопии.
Количество материала, полученного при данных видах биопсии, значительно меньше, чем при заборе лимфоузла при медиастиноскопии, от этого часто зависит точность постановки диагноза.
Все вышеперечисленные методики биопсии лимфоузлов являются инвазивными вмешательствами, которые выполняются под наркозом. Для этого требуется госпитализация в стационар.