Миелома — злокачественная опухоль из клеток-предшественников лимфоцитов крови, подавляющая нормальное кроветворение, разрушающая кости и вырабатывающая патологические белки, повреждающие внутренние органы.
Когда говорят о миеломе крови, костей, позвоночника или костного мозга, то имеют ввиду одно заболевание с разнообразными проявлениями.
Миеломная болезнь — это заболевание, относящееся к гемобластозу или онкогематологическим процессам, то есть к злокачественным заболеваниям крови и лимфатической ткани, заболевание имеет много названий: множественная миелома, болезнь миеломы, генерализованная плазмоцитома, плазмоцитарная миелома.
Причина миеломы
Миелома — опухолевые очаги, состоящие из измененных клеток плазмы. В нормальном костном мозге плазматические клетки рождаются из В-лимфоцитов, но их количество ограничено только 5%, большее число уже является патологией. Определенной ясности в первопричине развития плазматических опухолей нет, факторы риска болезни связаны с наследственностью и склонностью к аллергии, против собственных тканей, то есть аутоиммунными заболеваниями, радиации и работе с токсичными веществами, под подозрение попал и онкогенный вирус герпеса 8 типа.
Правда, достоверных доказательств участия всего перечисленного в злокачественном перерождении не представлено. Ясно одно, что-то помешало нормальному созреванию B-клеток или механизму их многофазного перехода от их «рождения » к зрелым лимфоцитам , накопление плазматических клеток — предшественников зрелых лимфоцитов, что привело к миеломной опухоли из этих клеток.
Заболевание миеломой поражает трех из 100 тысяч россиян, как правило, пожилых людей-в основном в седьмой десяток лет жизни, у молодых людей до 40 лет заболевание встречается очень редко.
Среди тех, кто страдает заболеваниями крови и лимфатической ткани, плазмоцитома имеет 10-13% , но из всех злокачественных процессов, присутствующих в природе, миеломная болезнь составляет не более 1%.
Что происходит при миеломе?
Функцией нормальных плазматических клеток является выработка иммуноглобулиновых антител для защиты от патогенов. Плазмоциты миеломы также производят иммуноглобулины, но дефектные парапротеины, которые не могут защитить иммунную систему.
Образующиеся злокачественные плазматические клетки производят парапротеины, которые оседают в тканях органов: в почках, в результате развивается почечная недостаточность.
В пораженной печени снижается выработка разжижающих кровь веществ — повышается вязкость крови, нарушаются обменные процессы в тканях, образуются тромбы. Отложения иммуноглобулинов вызывают повреждение других органов, но не столь фатальное.
В костях клетки миеломы стимулируют остеокласты, вызывая остеолиз-деструкцию костей. Из разрушенной костной ткани кальций поступает в плазму, что приводит к гиперкальциемии — серьезному состоянию, которое требует неотложных мер.
Диагноз миеломной болезни
Диагноз устанавливается при анализе крови, где находятся патологические парапротеины и определяют их общую и специфическую концентрацию. Парапротеины называются иммуноглобулинами — IgA, IgG и IgM . Плазмоциты вырабатывают иммуноглобулины в разных количествах, в зависимости от их изменения в выработке патологических белков, в последствии по тем же анализам крови оценивают эффективность лечения и активность заболевания.
Степень агрессивности плазматических клеток определяется при осмотре биоптата (забранного вещества) костного мозга, его получают при пункции грудины или при биопсии тазовой кости. Исследование особенно актуально при низкой выработке парапротеинов или при изменении характера течения заболевания.
Давним маркером заболевания является белок Bens-Jones в моче, обнаруженный у 70% пациентов. Определение этого белка считается золотым стандартом диагностики миеломной болезни
Белок образуется из цепочек иммуноглобулинов A и G малой молекулярной массы — «легких белков «, которые фильтруются в мочу из почечных канальцев.
По количеству содержание белка Бенса-Джонса также контролируют течение болезни во время и после лечения.
Часто заболевание случайно выявляется при рутинной рентгенографии органов грудной клетки по литическим дефектам ребер (очагам деструкции, «ДЫР») . На первом этапе необходимо выявить все деструктивные изменения в костях, а затем следить за процессом и результатами терапии, это позволяет сделать высокочувствительная КТ всего скелета.
При МРТ изучается состояние плоских костей — черепа и таза, что необходимо при единственном одиночном варианте опухоли. МРТ помогает оценить не только костные дефекты, но и наличие инфильтрации опухоли мягких тканей, вовлечение в процесс спинного мозга.
Обязательно проводить анализ кариотипа для выявления генетических аномалий, влияющих на прогноз по отношению к жизни пациента и эффективности лечения.
Не всегда изначально можно классифицировать заболевание, что усложняет выбор оптимальной терапии. В 2014 году международный консенсус определил критерии, которые облегчают точную диагностику и отделяют один вариант опухолевого процесса от других.
Прежде всего, процент плазматических клеток определяется в костном мозге, поэтому при симптоматическом заболевании миеломы они должны быть более 10%, а 60% указывают на высокую агрессивность опухоли.
Для каждого варианта заболевания предусмотрены определенные количественные характеристики и комбинации критериев, поэтому для полного убеждения в наличии миеломы пациента необходимо выявить специфические «продукты»:
- м-белок в крови, то есть IgA или IgG;
- легкие цепи иммуноглобулинов;
- в моче белок Bens-Jones;
- очаги в костях скелета.
В случае недостаточности данных критериев диагноза помогают не конкретные, но часто возникающие симптомы при миеломной болезни:
- повышение уровня кальция в крови в результате массивного разрушения костей;
- снижение гемоглобина при опухолевом поражении костного мозга;
- повышение уровня креатинина в крови (маркер почечной недостаточности).
КАК заподозрить миеломную болезнь?
Симптомы миеломы
Отмечается, что каждый пул плазматических клеток вырабатывает иммуноглобулины с индивидуальными особенностями и по своей программе, делая клинические проявления очень своеобразными и глубоко индивидуальными. Нет двух одинаковых пациентов, тем более невозможно найти двух одинаковых пациентов по диагностическим критериям. Однако существует несколько видов заболеваний.
По количеству поражений опухоль может быть одиночной или множественной.
Основным проявлением миеломы являются боли в костях из-за их разрушения, которые появляются не сразу и часто даже не в первый год заболевания. Болевой синдром возникает при вовлечении в опухолевый процесс надкостницы, пронизанной нервными окончаниями. При медленном процессе может пройти несколько лет до обнаружения опухоли, так как у пациента не происходит ничего, кроме эпизодов слабости.
В далекозашедшей стадии могут возникать патологические переломы костей с множественными травмами, они выходят на первый план в разных сочетаниях и с индивидуальной интенсивностью, и проявлениями почечной недостаточности или амилоидоза органов.
Лечение миеломы у молодых людей
Медленный вариант миеломы не всегда требует лечения, так как он не опасен для жизни, а терапия вовсе не безвредна. В этом случае мониторинг процесса более выгоден пациенту, чем токсическая химиотерапия. Регулярные обследования позволяют своевременно диагностировать активацию процесса.
Симптоматическая миелома делится на стадии I-III в зависимости от уровня в крови специфического микроглобулина и альбумина, стратегия на стадии I и II-III отличается только от применяемых препаратов и их комбинаций. На любом этапе основной и определяющей тактикой является состояние пациента и его возраст.
Таким образом, больному до 65 лет и без серьезных хронических заболеваний назначают агрессивную высокодозную химиотерапию с трансплантацией стволовых клеток крови. Физически такие пациенты в возрасте от 65 до 70 лет также могут претендовать на химиотерапию в высоких дозах, но не комбинацией лекарств, а единственным препаратом — лекарством.
Перед началом химиотерапии в высоких дозах выполняются различные курсы полихимиотерапии в обычных дозах, препарат будет стимулировать производство стволовых клеток костного мозга, которые собираются и хранятся. Затем пациент получает очень высокие дозы цитостатиков, что приводит к гибели всех клеток крови — опухолевых и нормальных.
Нормальные, предыдущие кровеносные элементы будут сохранены и затем введены пациенту обратно.