Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (РМП) — злокачественная опухоль, возникающая в слизистой оболочке или в стенке мочевого пузыря. Чаще всего заболевание диагностируется у мужчин после 60 лет.

Факторы риска

РМП – полиэтиологическое заболевание. Значительное число случаев РМП связано с влиянием канцерогенных веществ, выделяемых с мочой, на уротелий.

Профессиональные вредности

Взаимосвязь профессиональных вредностей с РМП известна более 100 лет. Было продемонстрировано, что у рабочих красильных и резиновых предприятий смертность от РМП в 30 раз выше, чем в популяции. Большинство канцерогенов – ароматические амины и их производные. В настоящее время установлено около 40 потенциально опасных производств: красильные, резиновые, каучуковые, нефтяные, алюминиевые, текстильные, с использованием смол и пластмасс и т.д.

Имеются данные о повышенном риске развития РМП среди водителей автотранспорта. Так в одном из исследований было установлено, что у водителей грузовиков относительный риск заболевания повышен в 1,17 раза, а у водителей автобусов – в 1,33
раза. Отмечено повышение риска развития заболевания при потреблении воды с высоким содержанием мышьяка (Чили, Аргентина, Тайвань), побочными продуктами хлорирования, полученными при взаимодействии хлора с органическими веществами, содержащимися в воде, которые могут быть канцерогенами.

Другие факторы риска

хронический цистит

Риск развития РМП повышается у больных хроническим циститом, с камнями мочевого пузыря, явлениями уростаза. Для больных с длительно стоящими в мочевом пузыре катетерами характерно повышение риска развития аденокарциномы мочевого пузыря.

курение;

Риск развития РМП у курящих в 2–3 раза выше, чем у некурящих. Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения и видом табачной продукции. При большом количестве выкуриваемых сигарет риск развития заболевания может увеличиваться в 6–10 раз по сравнению с некурящими. Наибольшему риску подвергают себя курильщики папирос и сигарет без фильтра — он в 2 раза выше, чем у курящих сигареты с фильтром.
Потребление чёрного табака, в котором более высокие концентрации ароматических аминов и их производных, повышает риск развития РМП в 2–3 раза по сравнению со светлым табаком. Продолжительность воздержания после прекращения курения пропорционально сокращает риск развития заболевания постоянный контакт с химическими веществами.

Стадии

  • 1 стадия – опухоль формируется во внутренней оболочке мочевого пузыря;
  • 2 стадия – клетки рака поражают слизистую и подслизистую мышечную ткань мочевого пузыря;
  • 3 стадия – опухоль выходит за пределы мочевого пузыря, распространяется на соседние органы;
  • 4 стадия – опухоль поражает лимфатические узлы, дает метастазы в отдаленные органы.

Симптомы рака мочевого пузыря

Клинические проявления заболевания зависят от стадии РМП. Начальные стадии заболевания чаще всего протекают бессимптомно либо сходны с симптомами других заболеваний мочевыделительной системы, такими как инфекции мочевыделительной системы (ИМС), простатит, мочекаменная болезнь и т.д. кровь в моче;

Гематурия – ведущий симптом РМП. Частота бессимптомной микрогематурии в популяции может достигать от 2,5 до 13%. РМП проявляется как однократным эпизодом гематурии или микрогематурией, так и тотальной макрогематурией, приводящей к тампонаде мочевого пузыря. Степень гематурии не отражает размеры опухоли и стадии заболевания. При начальных стадиях
заболевания однократный (или редко – повторяющийся) эпизод гематурии может быть единственным проявлением болезни, что приводит к позднему обращению больного за медицинской помощью и дезориентирует врача. частое мочеиспускание;

Дизурия – учащённое и болезненное мочеиспускание с наличием императивных позывов. Патогенез дизурии при разных формах и стадиях болезни различен. Так у больных c T in situ дизурия, вероятнее всего, обусловлена изменением порога чувствительности рецепторного аппарата в структурах, формирующих позыв на мочеиспускание. При инфильтрирующих формах рака учащение мочеиспускания связано с ригидностью стенок и уменьшением ёмкости мочевого пузыря (МП) вследствие обширного поражения опухолью неприятные ощущения во время мочеиспускания; боль в пояснице и области таза. Боль над лоном, первоначально связанная с актом мочеиспускания, в дальнейшем становится постоянной. Возникает боль в промежности, области крестца. Эти симптомы свидетельствуют о местнораспространённом опухолевом процессе. Появление боли в поясничной области связано с блоком устьев мочеточника опухолью и развитием гидронефроза. Боль в костях часто возникает при метастатическом поражении скелета.

Диагностика рака мочевого пузыря

Особенности и симптомы рака мочевого пузыря у женщин

Несмотря на различия в строении женской и мужской мочеполовой системы, признаки рака мочевого пузыря у женщин и мужчин не различаются. Есть только один небольшой нюанс: женщины чаще игнорируют кровь в моче, особенно если она появилась незадолго до месячных или во время них. Из-за этого они позже обращаются к врачу.

Некоторые факты:

Женщины страдают злокачественными опухолями мочевого пузыря реже, чем мужчины. Шансы среднестатистической представительницы прекрасного пола заболеть этим онкозаболеванием — 1:88. У женщин заболевание обычно диагностируют в более позднем возрасте, чем у мужчин. Обычно у женщин обнаруживают менее агрессивные и менее инвазивные опухоли.
Но если обнаружен запущенный инвазивный рак, шансы выжить у женщины ниже, чем у мужчины.

Особенности рака мочевого пузыря у мужчин

Мужской пол — фактор риска рака мочевого пузыря. У мужчин заболевание встречается чаще, чем у женщин. Шансы мужчины заболеть данной онкопатологией в течение жизни — 1:26. У мужчин рак мочевого пузыря обычно диагностируют в более раннем возрасте, чем у женщин, опухоль обычно оказывается более агрессивной и инвазивной.
У мужчин опухоль может имитировать симптомы аденомы простаты.

Что важно в диагностике рака мочевого пузыря?

Методы диагностики:

ТУР-биопсия, цистоскопия.

Первое и совершенно необходимое исследование — это цистоскопия. Многие знают про гастроскопию — процедуру осмотра желудка. Практически так же можно определить и цистоскопию — осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря.
Еще один важный способ диагностики рака мочевого пузыря — ТУР-биопсия. Через мочеиспускательный канал без внешних разрезов вводится специальный инструмент — резектоскоп. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей и отправляется на гистологическое исследование и цитологию мочевого пузыря.

И здесь применение фотодинамической диагностики позволяет расширить возможности стадирования: ведь ТУР – это не только диагностика, но в ряде случаев и способ лечения опухоли мочевого пузыря. В синем цвете хирургу видны самые мелкие участки слизистой, пораженные опухолью, для возможности их полного удаления.

Безусловно, важны такие исследования как компьютерная томография, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. КТ позволяет оценить наличие и размер метастазов, найти пораженные лимфатические узлы, понять, успела ли опухоль выйти за пределы мочевого пузыря и поразить прямую кишку, матку, предстательную железу.
Рентгенография грудной клетки делает возможным исключение метастазов в легкие, а УЗИ – в печень.

Лечение рака мочевого пузыря

Выбор тактики лечения зависит от того, насколько далеко заболевание успело зайти. На ранних стадиях проводится трансуретральная резекция опухоли (ТУР мочевого пузыря) – удаление новообразования без разрезов на коже через мочеиспускательный канал.

Хирургическое лечение

Лечение поверхностного (мышечно-неинвазивного) РМП рекомендуется начинать с ТУР мочевого пузыря (за исключением больных с тотальным поражением МП, таким пациентам показана цистэктомия, то есть полное удаление мочевого пузыря
с формированием «нового» мочевого пузыря из участка тонкой кишки. Также удаляются лимфатические узлы в области малого таза, поскольку в них могут содержаться раковые клетки. При больших размерах опухоли, когда ее невозможно удалить, назначается химиотерапия или радиотерапия.

Химиотерапия

К химиотерапии чувствителен переходно-клеточный РМП.

Внутрипузырная химиотерапия

При лечении пациентов с мышечно-неинвазивным РМП, но с высокой вероятностью развития рецидива в первые 3 мес. наблюдения, рекомендуется рассматривать назначение адъювантной терапии (профилактической). Применяют внутрипузырные (внутрь мочевого пузыря) инстилляции с такими препаратами как доксорубицин**, эпирубицин**, гемцитабин, митомицин**.

Применение внутрипузырной химиотерапии приводит к снижению рецидивов, увеличению продолжительности безрецидивного течения, однако не сказывается на частоте прогрессирования процесса и выживаемости.

Лучевая терапия

Воздействию лучевой терапии подлежат переходно-клеточные и плоскоклеточные опухоли. Не рекомендовано проведение лучевой терапии при поверхностном РМП. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Лучевую терапию по радикальной программе применяют при тотальном поражении стенок мочевого пузыря.

Иммунотерапия при раке мочевого пузыря

Иммунотерапия — современное, активно развивающееся направление в лечении онкологических заболеваний, на которое многие врачи и ученые возлагают большие надежды. Применяется она и при злокачественных опухолях мочевого пузыря. Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ практикуется уже более 30 лет. В мочевой пузырь, зачастую после трансуретральной резекции опухоли на ранней стадии, вводят ослабленные туберкулезные палочки. Они не могут вызвать туберкулез, но активируют клетки иммунной системы, которые начинают «замечать» и атаковать опухоль.

Более современное направление в иммунотерапии злокачественных опухолей мочевого пузыря — применение ингибиторов контрольных точек. Контрольные точки — это молекулы, которые использует иммунная система, чтобы не допустить атаки на здоровые ткани. Эти молекулы иногда используют опухолевые клетки, чтобы подавить иммунный ответ.

Ингибиторы контрольных точек помогают снять этот блок:

Блокаторы PD-L1: атезолизумаб (Тецентрик), авелумаб (Бавенсио), дурвалумаб (Имфинзи).

Блокаторы PD-1: ниволумаб (Опдиво), пембролизумаб (Кейтруда).

 

Профилактика

Профилактика заболевания отсутствует.

Рекомендуется придерживаться следующих алгоритмов динамического наблюдения.

При органосохраняющем лечении мышечно-инвазивного РМП:

— цистоскопическое исследование с цитологическим анализом мочи, УЗИ малого таза, брюшной полости, биохимический и общий анализы крови в первые 2 года 1 раз в 3 мес., в 3–4-й год 1 раз в 6 мес., затем 1 раз в год;

— рентгенографическое исследование грудной клетки 1 раз в 6 мес;

— КТ, МРТ, внутривенная урография 1 раз в 1–2 года.

При радикальной цистэктомии:

УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 мес. в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 мес., затем 1 раз в год;

КТ, МРТ, внутривенная урография 1–2 раза в год;

сканирование костей скелета, КТ грудной клетки выполняют при подозрении на наличие отдалённых метастазов для динамического наблюдения у больных генерализованным РМП.

Важно знать и понимать, что в лечении рака мочевого пузыря важна не только операция. Комплексный подход, совместные усилия хирурга-онкоуролога, химиотерапевта, радиолога зачастую помогают не только спасти жизнь пациенту, но и сохранить ее качество.