Полинейропатия после химиотерапии возникает при токсическом повреждение нервных клеток. К сожалению, полинейропатия для пациентов которым проводят химиотерапию, является совершенно обычным и ожидаемым побочным эффектом. Обусловлен этот побочный эффект тем, что химиотерапевтические препараты оказывают свое действие не только на клетки злокачественной опухоли, но на совершенно нормальные, здоровые клетки нервной системы и других систем организма.
Как проявляется полинейропатия?
Как правило, проявления полинейропатии начинаются с легких временных парестезий (ощущения онемения, покалывания, иногда повышенной чувствительности ), повышенной чувствительности при контакте с холодными предметами, дискомфорта при приеме холодных продуктов, дискомфорт в горле и мышечных судорог, переходя потом в стойкие нарушения чувствительности. Некоторых случаях, нейротоксичность препарата может проявиться в поражении слухового или зрительных нервов (разовьется глухота или снижение зрения).
Также к проявлением полинейропатии относят парезы кишечника, которые приводят к нарушению работы кишечника – запорам.
ПОЧЕМУ развивается полинейропатия после химиотерапии?
Постхимиотерапевтическая полинейропатия является результатом повреждения нервных клеток — нейронов, в которых основные обменные процессы нарушены воздействием нейротоксических цитостатиков – препаратов, используемых для подавления роста опухоли. Степень выраженности полинейропатии находится в зависимости от накопления в организме препарата (кумулятивной дозы).
Полинейропатия возникает обычно через несколько недель или месяцев после начала лечения. При этом зачастую схема химиотерапии включает несколько нейротоксических цитостатиков, что еще в большей степени повышает риск ее развития
Степень проявления и частота симптомов полинейропатии после химиотерапии зависят от лекарственного средства, влияет также и его разовая и кумулятивная доза.
Также имеются факторы риска развития полинейропатии после ХТ
1) нейропатии наследственного и приобретённого характера,
2) наличие сахарного диабета,
3) имеющийся алкоголизм,
4) имеющаяся почечная и/или печёночная дисфункции,
5) предшествующие курсы химиотерапии.
6) Вич-инфицирование
7) дефицит витаминов группы В
Основным звеном патогенеза периферической аксонопатии является повреждение тубулина, внутриклеточного белка, играющего ведущую роль в обеспечении нормальной физиологии нервной системы. Наибольшим повреждающим действием обладают цитостатики, мишенью которых является тубулин микротрубочек опухолевых клеток. К этой группе относятся винкаалкалоиды, индуцирующие деполимеризацию тубулина, таксаны и эпотилоны, стимулирующие его патологическую полимеризацию, а также производные платины, которые вызывают денатурацию тубулина, нарушая таким образом структуру и функцию внутриклеточных микротрубочек.
В отличие от центральной нервной системы, периферические аксоны не имеют гематоэнцефалического барьера. Это позволяет метаболитам цитостатиков путём прямой диффузии проникать в нервные волокна из окружающей интерстициальной жидкости и аккумулироваться в них, вызывая повреждение тубулина и ряда других белков (кинезина, актина).
Виды полинейропатии
1) Дистальная – данный синдром проявляется в симметричных нарушениях чувствительности и/или нарушениях двигательных функций у больного.
2) Сенсорная – проявляется в ощущениях онемения, покалывания, холода или жжения в разных частях тела. Также проявляется и в дизестезии – нарушении чувствительности нервных волокон, вследствие чего при прикосновении к коже больной испытывает неприятные, а иногда аномальные и извращённые ощущения. Например, холод может ощущаться теплом, простое прикосновение – как боль. Возможно проявление данного вида полинейропатии только в качестве болевых ощущений.
Как симптомы могут появиться при полинейропатии после введения ХТ?
1) Моторная полинейропатия – проявляется в снижении силы мышц, уменьшении их тонуса и атрофии, непроизвольных мышечных движениях, снижении сухожильных рефлексов – ахиллового, коленного. Данные симптомы начинают возникать в области стопы, кончиков пальцев рук и ног, кистей рук и постепенно распространяются к позвоночнику. Больные не могут совершать простые движения – стоять, передвигаться на пятках, разгибать кисти рук; возникают симптомы «свисающих» стоп или кистей.
2) Вегетативная – проявляется в нарушении ритма сердечной деятельности, изменении артериального давления, появлении головокружения, возникновении поносов или запоров, в сухости или потливости кожи, нарушениях слуха и потенции, в недержании мочи.
3) Центральная – встречается в редких случаях и проявляется в энцефалопатиях с судорожным синдромом, а также в нарушениях сознания – от появления сонливости до состояния комы. Также могут возникать ощущения прохождения электрического заряда от шеи по рукам и по позвоночнику в ноги после того, как голова непроизвольно наклонилась вперёд.
Частые проявления полинейропатии, когда используется:
- винорельбин-60% проявляется запор после нескольких введений;
- гемцитабин — 3% полинейропатией и 10% — сонливость;
- доцетаксел — 50%, но не требует изменения в химиотерапии;
- иринотекан — 80% холинергической синдром во время капельницы;
- карбоплатин — менее 15%;
- оксалиплатин — 50% в течение ближайших дней после введения;
- паклитаксел — 60% при режиме высокой дозировки, но при средней и тяжелой степени поражения — до 3%;
- цисплатин — 85% при высокой дозе , 30-50% не имеет полной регрессии клинических симптомов;
- фторурацил — 5%.
Использование многокомпонентных комбинаций приводит к увеличению нейротоксичности, но более эффективно борется с раковым процессом и увеличивает продолжительность жизни.
Они способствуют развитию неврологических повреждений во время химиотерапии: дефицит витаминов группы В и особенно витамина D, опухолевая интоксикация и недостаток питания из-за тошноты и рвоты.
Диагностика полинейропатии
В основе диагностики полинейропатии лежит тщательный сбор жалоб и внимательный неврологический осмотр, также обязательно лабораторные анализы (клин. анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня глюкозы в крови, исследование гормонального фона).
Начальные проявления нейропатии невозможно выявить с помощью неврологического осмотра, за исключением некоторых ее разновидностей. Примером может служить нейропатия лицевого нерва, когда возникает асимметрия лица с первых часов заболевания. Среди дополнительных методов диагностики для подтверждения периферической нейропатии используется электронейромиография.
Также используется МРТ поясничного и шейного отдела позвоночника, для диагностики состояния спинного мозга. В зависимости от результатов этих анализов назначаются те или иные дополнительные методы исследования.
Лечение:
На данный момент единственный препарат, рекомендованный Американским Обществом Клинической Онкологии (ASCO) для лечения нейропатии после химиотерапии, – это антидепрессант Дулоксетин (duloxetine). Отдельным пациентам могут назначаться трициклические антидепрессанты, габапентин и гели, содержащие баклофен, амитриптилин.
Недостаточное питание и дефицит витаминов группы В в рационе (витамин B1, B6 и B12, в частности) являются важным звеном в механизме возникновения полинейропатий. Кроме того, у пациентов, подвергшиеся химиотерапевтическому лечению, могут выявляться низкие значения омега-жирных кислот (основные цис-полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 и омега-6).
Также, необходимо отметить, что дефицит витамина D может сыграть роль в восстановлении поврежденных аксонов. В этом исследовании был выявлен уровень плазматического 25-гидроксивитамина D как возможный фактор прогнозирования полинейропатии, вызванной химиотерапией. Из этого следует, что пациенты в период между проведением химиотерапевтического лечения и во время его должны контролировать уровень данных витаминов и восполнять потери с помощью особого рациона питания и витаминных препаратов.
При лечении периферической нейропатии используют также глутаминовую кислоту, прозерин, растворы витаминов группы В1, В6, В12, седативные, ноотропные, сосудистые препараты.
Прогрессирующее неврологическое осложнение может нарушить планы лечения, в то время как его купирование займет много месяцев и в это время опухоль будет продолжать расти.
Именно поэтому врач и пациент должны выбирать между плохим и очень плохим вариантом клинического развития события, не акцентируя внимание на легких и умеренных неврологических проблемах.