Химиотерапия

ХИМИОТЕРАПИЯ

Большинство людей сразу же связывает химиотерапию с побочными эффектами. Однако контроль осложнений химиотерапии за последние двадцать лет значительно улучшился. Многие побочные эффекты, которые когда-то были неизбежны, сегодня можно либо полностью предотвратить, либо существенно уменьшить.

Выраженные тошнота и рвота вынуждают многих отложить и даже полностью отказаться от терапии, которая потенциально может привести к излечению.

   Сейчас мы лучше понимаем, как и почему некоторые химиотерапевтические препараты вызывают тошноту и рвоту.

Появились эффективные лекарственные средства, которые помогают предотвратить или значимо облегчить симптомы тошноты и рвоты, вызванные химиотерапией. Эти препараты называются антиэметики.

   К сожалению, проблема еще полностью не решена. Более половины всех пациентов, получающих химиотерапию, в той или иной мере продолжают испытывать тошноту и рвоту.

Онкологические пациенты имеют право проходить лечение, не испытывая ненужных страданий и получая квалифицированную помощь в отношении нежелательных явлений при проведении всего комплекса лечения заболевания.

   Оставленные без медицинского контроля тошнота и рвота могут привести к обезвоживанию организма, вызвать слабость, снизить способность концентрироваться и лишить аппетита. Если данные симптомы усиливаются либо не проходят, каждодневная жизнедеятельность и качество жизни пациента страдают.

«Успешное предотвращение тошноты и рвоты, начиная с первого цикла химиотерапии, повышает шансы на успех в процессе дальнейшего лечения.» (И. Коэн, 2011)

Причины тошноты и рвоты при химиотерапии

Основной причиной тошноты и рвоты является воздействие химиопрепаратов на рвотный центр головного мозга.

Реакция может возникнуть как сразу после начала или во время применения химиотерапии, так и на второй-пятый день после химиотерапии.

Виды тошноты и рвоты при химиотерапии

• «Острая тошнота и рвота: чаще всего начинается в течение нескольких часов после химиотерапии и длится на протяжении последующих 24 часов.
• Отсроченная тошнота и рвота: развивается через 24 часа после сеанса химиотерапии и может длиться более 5 дней.
• Условно-рефлекторная тошнота и рвота: происходит до процедуры химиотерапии, обычно в преддверии предстоящего лечения. Чаще всего возникает на фоне негативного опыта предыдущей процедуры.» (И. Коэн, 2011

Лучший способ предотвратить возникновение условно-рефлекторной рвоты – это прием необходимой комбинации антиэметиков до начала 1-ого цикла химиотерапии.

Факторы, влияющие на возникновение тошноты и рвоты

А. Факторы, связанные с химиотерапией

• Вид химиотерапии
• Доза химиопрепаратов
• Частота процедур – чем чаще проводится химиотерапия, тем меньше у пациента остается времени на то, чтобы прийти в себя.
• Способ введения препарата – при внутривенном введении тошнота и рвота могут проявляться раньше, чем при пероральном (т.е. через рот)

Б. Индивидуальная реакция на химиотерапию

Вероятность возникновения тошноты и рвоты при химиотерапии выше у молодых пациентов, у женщин, у пациентов, уже страдавших от тошноты и рвоты при химиотерапии.

Ниже указаны факторы, которые могут повысить вероятность возникновения тошноты и рвоты при химиотерапии.

Мы создали эту брошюру, чтобы помочь найти ответы на некоторые часто возникающие вопросы и обсудить существующие представления о химиотерапии.

В наши дни благодаря новейшим и эффективным препаратам можно нейтрализовать потенциальные и развившиеся побочные действия, предотвратив ненужный дискомфорт.

Можно ли самостоятельно сосчитать факторы риска

• Возраст моложе 50 лет
• Тошнота и рвота во время или после предыдущего курса химиотерапии
• Женский пол
• Малое потребление алкоголя (менее 43 грамм в день)
• Морская болезнь (укачивание в транспорте), утренняя тошнота или оба эти состояния
• Ощущение тревоги, беспокойства или страха
• Тошнота во время беременности

Сколько утверждений верны, столько индивидуальных факторов риска, чем больше положительных ответов, тем выше риск развития тошноты и рвоты при проведении химиотерапии.

Миф или реальность?

«У пожилых пациентов тошнота и рвота возникает чаще»

Это не так.

Чем моложе пациент (моложе 50 лет), тем выше риск возникновения тошноты и рвоты при химиотерапии.

Миф или реальность?

«Тошнота и рвота – это то, с чем все обязательно сталкиваются после химиотерапии»

Это не так.

Существуют специальные противорвотные препараты, которые могут называются антиэметики. Они помогают предотвратить тошноту и рвоту при химиотерапии и должны назначаться индивидуально.

Правильно подобранные противорвотные препараты могут предотвратить или уменьшить выраженность тошноты и рвоты.

Сложный процесс тошноты и рвоты может запускаться разными факторами, в том числе нарушениями со стороны слизистой оболочки желудка, или сигналами, которые поступают в головной мозг и вызывают рвоту, или обоими этими факторами.

Миф или реальность?

«Тошнота может быть вызвана тревогой»

Правда.

Тошнота и рвота могут возникать по разным причинам. Тошнота является сложным процессом, в котором задействованы головной мозг и многочисленные системы нервных клеток, которые взаимодействуют с ним. Тревога или нервозность является нормальной реакцией на злокачественную опухоль. Тревога также может быть пусковым фактором тошноты. По мере того как будут проводиться курсы химиотерапии, будет понятно, чего можно ожидать во время и после лечения. Уже одно это может уменьшить тошноту, связанную с тревогой.

Миф или реальность?

«Все препараты для химиотерапии вызывают тошноту и рвоту»

Это не так.

Все люди реагируют на химиотерапию по-разному. Хотя разные виды химиотерапии обладают большей или меньшей способностью вызывать тошноту и рвоту, каждый человек по-разному реагирует на каждый препарат.

Важно помнить, что даже если считается, что тошнота и рвота при применении каких-либо препаратов маловероятны, до 10% пациентов все равно будут страдать от этих неприятных эффектов. И врачи действительно не могут сказать заранее, у кого эти побочные эффекты возникнут.

Необходимо сообщать лечащему врачу и медсестре о возникшей тошноте и рвоте, чтобы эти нежелательные явления были предотвращены перед следующим циклом химиотерапии.

Механизмы возникновения тошноты и рвоты при химиотерапии

Рвота контролируется рвотным центром, расположенным в головном мозге.

При химиотерапии сигнал в мозг поступает одним из двух способов:

1. Непосредственная стимуляция конкретной области мозга.
2. Стимуляция определенной области желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка).

• Влияние химиотерапии на желудок и желудочно-кишечный тракт происходит в первые сутки химиотерапии за счет действия на 5-HT3 (серотониновые) рецепторы, что может провоцировать возникновение острой рвоты.
• В первые сутки незначительно, но со 2-5 суток более интенсивно химиотерапия влияет на NK1 (нейрокининовые) рецепторы головного мозга, что может вызывать отсроченную рвоту в период со 2 до 5 суток после химиотерапии.

Симптоматическое лечение на этапе, когда тошнота и рвота уже возникли, неэффективно.

Адекватная противорвотная терапия должна начинаться сразу с первого курса химиотерапии. Недопустимо оставлять более эффективные препараты «на потом», т.к. при этом увеличивается риск развития тошноты и рвоты при последующих курсах химиотерапии даже в случае применения самых эффективных противорвотных средств.

Миф или реальность?

«Чем больше доза противорвотных препаратов, тем они эффективнее»

Это не так.

Повышение дозы противорвотного препарата сверх рекомендованной не приводит к увеличению эффективности, а лишь делает её более дорогостоящей, а порой и опасной для здоровья. Наиболее результативно применение комбинации противорвотных препаратов с разными механизмами действия, например антагонистов нейрокининовых NK1- рецепторов с антагонистами серотониновых 5HT3-рецепторов. Правильно подобранная комбинация антиэметиков – залог хорошей переносимости химиотерапии.

Как предотвратить тошноту и рвоту при химиотерапии

В настоящее время есть эффективные лекарственные препараты для предотвращения тошноты и рвоты. Врач может выбрать необходимую комбинацию противорвотных средств.

Они могут быть в виде инъекций, свечей и капсул.

Принимать противорвотные препараты нужно, даже если пациент не чувствует себя плохо.

Длительность приема антиэметиков будет зависеть от типа химиотерапии и индивидуальной реакции. Если один антиэметик недостаточно эффективен, то врач всегда сможет его заменить на другой. Кроме того, часто требуется применение комбинаций двух или трёх антиэметиков.

 

Миф или реальность?

«Иногда нужно принимать несколько видов антиэметиков»

Правда.

Некоторым людям нужны 2 или 3 препарата-антиэметика, чтобы контролировать тошноту и рвоту. Некоторые препараты, применяемые для химиотерапии, вызывают тошноту и рвоту в основном в первые несколько часов после химиотерапии, а некоторые – до 5 дней после химиотерапии.

Аналогично некоторые антиэметики лучше действуют на тошноту и рвоту, которые возникают сразу же после химиотерапии, к ним относятся препараты – блокаторы 5HT3-рецепторов, а другие – на тошноту и рвоту, которая длится до 5 дней после химиотерапии, к ним относятся препараты – блокаторы NK1 – рецепторов. Помните, что у каждого из антиэметиков есть один определенный механизм действия, поэтому для лучшего эффекта применяется комбинация противорвотных препаратов с разными механизмами действия. Антиэметики назначаются до начала химиотерапии и далее для приема дома. Необходимо принимать антиэметики в соответствии с назначениями врача, чтобы получить максимальную возможность контролировать тошноту и рвоту.

И если препараты, которые назначили, не действуют, необходимо уведомить лечащего врача, потому что есть и другие лекарственные средства и антиэметическая схема может быть скорректирована.

Миф или реальность?

«Развитие тошноты и рвоты означает, что химиотерапия действует на опухоль»

Это не так.

Тошнота и рвота после химиотерапии – это побочные эффекты, а не «добрый знак». Хотя появление побочных эффектов свидетельствует о том, что препарат находится внутри, побочные эффекты вовсе не говорят о том, действует ли химиотерапевтический препарат на опухоль. О том, действует ли химиотерапевтический препарат, узнают по данным контрольных исследований, которые будут проводиться после лечения. Поэтому нет никаких причин игнорировать побочные эффекты, их можно и нужно предотвращать.

Химиотерапия может вызвать тошноту и рвоту, воздействуя на центр рвоты в головном мозге и на рецепторы стенок желудка.

Советы по питанию

• Очень важно есть в дни процедур. Перед сеансом химиотерапии рекомендуется перекусить.
• Необходимо есть маленькими порциями и медленно.
• Пища должна быть комнатной температуры или ниже.
• Необходимо пить достаточно (много) жидкости.
• Нельзя ложиться спать сразу после еды.
• Лучше принять пищу до того, как возникнет чувство голода, голод может обострить тошноту.
• Не нужно заставлять себя есть, пока есть ощущение тошноты.
• При затруднениях в процессе приема пищи лучше отдавать предпочтение частым приемам пищи в небольших количествах, а не обильным трапезам. В те дни, когда самочувствие хорошее и аппетит нормальный, можно питаться как обычно.
• Есть и пить нужно легко усваиваемые продукты, например измельченную пищу, сухие крекеры, кислые леденцы.
• Стараться принимать пищу тогда, когда возможно съесть побольше еды. Например, некоторые пациенты обнаруживают, что легче всего позавтракать.
• Пища должна содержать достаточное количество белков и калорий, чтобы сохранять нормальный вес тела.
• Без колебаний нужно обращаться к близким за помощью в покупке и приготовлении пищи.
• Нужно следить за гигиеной полости рта и после рвоты прополоскать рот.
• Во время приступа тошноты старайтесь дышать свежим воздухом. Можно воспользоваться вентилятором.
• Необходимо не напрягаться, выделять достаточное время на отдых.

Утомляемость (усталость и нехватка энергии) часто встречаются при химиотерапии. Продуманный распорядок дня, отдых, понимание своих ограничений и правильное питание помогут облегчить данные симптомы.

Большинство побочных явлений временны и должны пройти. Необходимо обратиться к медперсоналу, если симптомы продолжают беспокоить.

Миф или реальность?

«Тошнота пациентов не беспокоит врачей»

Это не так.

Врачей беспокоят побочные эффекты лечения, в том числе и тошнота. Тошнота может восприниматься как небольшое неудобство, но она может быть серьезным побочным эффектом. Людям трудно есть, когда их тошнит, и у любого могут возникнуть проблемы с правильным питанием. Это может помешать выздоровлению. Кроме этого, люди могут просто чувствовать себя плохо, когда их тошнит, и это может усилить у них чувство тоски и депрессии по поводу болезни. Иногда самочувствие настолько плохое, что пациенты думают отказаться от химиотерапевтического лечения. Естественно, врачи не хотят, чтобы это произошло.

 

Образец дневника наблюдения

Цикл химиотерапии № ________

 

Тошнота (в течение 5 дней после химиотерапии пациент отмечает были ли эпизоды тошноты и может оценить интенсивность от 1 (не было) до 10 (сильная тошнота))
День химиотерапии
1 ДЕНЬ Число:_______	1    2    3    4    5    6    7    8    9    10
2 ДЕНЬ Число:_______	1    2    3    4    5    6    7    8    9    10
3 ДЕНЬ Число:_______	1    2    3    4    5    6    7    8    9    10
4 ДЕНЬ Число:_______	1    2    3    4    5    6    7    8    9    10
5 ДЕНЬ Число:_______	1    2    3    4    5    6    7    8    9    10

 

Тошнота и рвота не единственные отрицательные эффекты химиотерапии. В этом поле пациент может зафиксировать и другие нежелательные эффекты, если они были

• Не чувствую голода (потеря аппетита)
• Боль
• Диарея (жидкий стул)
• Постоянно чувствую усталость (слабость)
• Запор
• Покалывание в ногах или пальцах ног
• Другое ______________

 

Дневник наблюдений может использоваться для оценки самочувствия пациента во время прохождения курса химиотерапии.

 

Рвота (в течение 5 дней после химиотерапии пациент отмечает были ли эпизоды рвоты и сколько раз)
День химиотерапии
1 ДЕНЬ Число:_______	Была ли сегодня рвота?_________ Сколько раз?_______________
2 ДЕНЬ Число:_______	Была ли сегодня рвота?_________ Сколько раз?_______________
3 ДЕНЬ Число:_______	Была ли сегодня рвота?_________ Сколько раз?_______________
4 ДЕНЬ Число:_______	Была ли сегодня рвота?_________ Сколько раз?_______________
5 ДЕНЬ Число:_______	Была ли сегодня рвота?_________ Сколько раз?_______________

 

Заметки_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

 

Меры профилактики и коррекции потенциальных нежелательных явлений на фоне противоопухолевой терапии

 

Нежелательное явление	Рекомендации пациентам
Выпадение волос Некоторые противоопухолевые препараты воздействуют на клетки волосяных фолликулов и приводят к временному выпадению волос.	●  При расчесывании и мытье волос будьте аккуратными и используйте расческу с широкими зубьями ●  Избегайте чрезмерного расчесывания или натягивания волос, например при завязывании кос или хвостиков ●   Старайтесь избегать воздействия очень высоких температур, таких как фены или щипцы для заливки ●    На улице носите головной убор или косынку для сохранения тепла ●    Используйте солнцезащитный крем, средство от загара или головной убор для защиты кожи головы от солнца ●    Надевайте сетку для волос на время сна: рекомендуется использовать сатиновую наволочку ●    При выборе головного убора отдавайте предпочтения сделанным из хлопка ●    Избегайте перманентной завивки и окрашивания волос в течение первых нескольких месяцев роста новых волос
Сыпь, ладонно-подошвенный синдром Сыпь является изменением цвета или поверхности кожи. Ладонно-подошвенный синдром включает в себя покраснение, припухлость, боль и/или  волдыри на ладонной поверхности кистей и/или подошвенной поверхности стоп	●    Носите одежду из хлопка ●    Избегайте воздействия высоких температур и солнца ●    Мойте кисти и стопы водой комнатной температуры и аккуратно используйте полотенце ●    Принимайте овсяные ванны и используйте не содержащий ароматизаторов и спирта лосьон, пока кожа ещё влажная ●    Избегайте деятельности, которая может вызвать давление или трение, носите мягкие тапочки и толстые носки
Анемия Анемия – это снижение содержания гемоглобина в крови. Количество гемоглобина определяет способность крови доставлять кислород органам и тканям	●    Соблюдайте сбалансированную диету. Узнайте у своего лечащего врача или диетолога о диете, которая Вам подходит ●    Вставайте медленно. Вы можете почувствовать головокружение, если встанете слишком быстро. При вставании из положения лежа рекомендуется посидеть 1 минуту ●    Соблюдайте баланс отдыха и активной деятельности ●    Планируйте свою активность в течение дня, сохраняйте максимальное количество энергии для наиболее важных дел ●    Немедленно сообщайте об усилении головокружения, одышке или утомляемости ●    Пейте больше жидкости. Спите по одному часу несколько раз в течение дня
Нейтропения Снижение количества лейкоцитов, клеток крови, отвечающих за защиту организма от инфекций.	●    Избегайте мест с большим скоплением людей и не посещайте больных с инфекционными заболеваниями, кашлем или повышением температуры ●    Часто мойте руки водой с мылом. Носите с собой антисептик для рук ●    Используйте дезинфицирующие салфетки для очистки поверхностей и деталей, к которым Вы прикасаетесь ●    Избегайте всего, что может вызвать порезы, царапины или другие повреждения кожи ●    Промывайте порезы и царапины теплой водой, мылом и антисептиком до того, как они заживут ●    Хорошо мойте сырые овощи и фрукты перед их употреблением ●    Не употребляйте сырую или прошедшую недостаточную термическую обработку рыбу, морепродукты, мясо, курятину или яйца. Они могут содержать бактерии, которые способны вызвать инфекционное заболевание ●    Чистите зубы после приемов пищи и перед сном мягкой зубной щеткой. Используйте ополаскиватель для полости рта, не содержащий спирт ●    Проверяйте себя на наличие повышения температуры по крайней мере один раз в день или так часто, как рекомендует лечащий врач ●    Немедленно сообщайте о любых признаках и симптомах инфекции, таких как лихорадка (температура выше 37©) или озноб
Тромбоцитопения Снижение количества тромбоцитов в крови. Тромбоциты являются клетками, которые помогают образованию тромбов.	●   Избегайте деятельности, которая может привести к повреждению целостности кожных покровов ●   Защищайте кожу от порезов, царапин и острых предметов ●   Не сморкайтесь и не кашляйте с большой силой ●   Не носите одежду с тугими воротниками, манжетами и поясами ●   Используйте только электрическую бритву (не бритвенный нож) для бритья ●   Чистите зубы очень мягкой зубной щеткой ●   Носите обувь все время, даже внутри дома и в больнице
Стоматит, или воспаление слизистой оболочки рта Боль, изменение цвета, трещины или язвы слизистой оболочки рта. Они могут возникать в любом месте в полости рта, например, на деснах, языке, щеках.	●   Используйте мягкую зубную щетку и зубную пасту, но не зубной порошок ●   Полоскайте полость рта слабым раствором соли, бикарбоната соды. Прополоскайте им весь рот и  горло, затем выплюньте его ●   Употребляйте мягкую или пюреобразную пищу; избегайте острой, горячей, хрустящей или ломкой, очень солёной или кислой еды или напитков ●   Используйте соломинку для питья ●   Избегайте газированных, алкогольных напитков и табака ●   Полоскайте горло водой несколько раз на протяжении дня; рассасывайте ледяную крошку или сахаросодержащие леденцы; жуйте сахаросодержащую жевательную резинку ●   Проверяйте свою полость рта и язык каждый день. При появлении язвы, белого налёта или инфекции немедленно информируйте лечащего врача
Снижение аппетита Снижение аппетита может длиться в течение дня, нескольких недель или даже месяцев	●    Ешьте часто, маленькими порциями, любимую пищу ●    Старайтесь употреблять высококалорийную пищу, которую легко есть, такую как пудинг, желе, мороженое, щербет, йогурт или молочные коктейли ●    Пейте жидкость между приемами пищи, а не во время них. Питье жидкости во время приема пищи способствует насыщению. ●    Попробуйте выполнять легкие упражнения за час до приема пищи ●    Попробуйте использовать жидкую пищу или специи
Тошнота и рвота Тошнота является неприятным ощущением в желудке и горле, которое может привести или не привести к рвоте. Рвота является сильным сокращением мышц желудка, которое приводит к выходу содержимого желудка через ротовую полость.	●    Избегайте жирной, жареной, острой или очень сладкой пищи ●    Употребляйте легкую пищу и пейте чистую жидкость ●    Ешьте более часто маленькими порциями ●    Уменьшите количество специй при приготовлении пищи и принимайте пищу комнатной температуры для уменьшения запаха ●    Употребляйте пищу, которая нравится ●    Попробуйте отвлечься на любимый досуг или хобби
Запор Стул редкий, каловые массы теряют воду и с трудом проходят по кишечнику из-за нарушения его тонуса	●    Каждый день употребляйте больше пищи с клетчаткой: хлеб с отрубями и крупы из необработанного зерна, орехи, сырые овощи, фруктовые соки, свежие фрукты с кожурой, семечки и сухофрукты, такие как финики, курага, изюм, чернослив ●    Избегайте пищи и напитков, вызывающих газообразование или запор: капуста, брокколи, сыр, яйца и газированные напитки ●    Выпивайте по крайней мере 8 чашек воды или другой жидкости каждый день. Сливовый сок, горячая вода с лимоном, кофе или чай помогают стимулировать перистальтику кишечника ●    Занимайтесь лечебной физкультурой, выполняйте максимально возможное количество легких упражнений. Поговорите со своим врачом о способах повышения активности ●    Обязательно посоветуйтесь с врачом перед применением добавок с волокнами, слабительных средств, размягчителей стула или клизм.
Диарея Частый мягкий, жидкий или водянистый стул 3 раза в день или чаще	●    Пейте достаточно жидкости – чай, апельсиновый сок, прозрачный бульон ●    Соблюдайте щадящую диету, состоящую из бананов, риса, яблочного пюре и тоста (диета BRAT) ●    Употребляйте пищу с большим содержанием калия, такую как бананы, абрикосы и картофель ●    Ешьте часто, маленькими порциями ●    Избегайте молочных, жирных, жареных и горячих или острых продуктов ●    Избегайте алкоголя и кофеина
Одышка Затрудненное, укороченное дыхание	●    Выполняйте расслабляющие упражнения ●    Сядьте прямо, немного наклонитесь вперед и положите свои предплечья на ручки кресла или на колени, чтобы помочь легким расширяться ●    Спите с несколькими подушками или в кресле с откидывающейся спинкой ●    Выполняйте дыхательные упражнения, такие как диафрагмальное дыхание (также называемое брюшным дыханием) и дыхание с выдохом через сомкнутые губы
Утомляемость/слабость Слабость и недостаток энергии или силы при обычной деятельности	●      Планируйте свой день, установите приоритеты ●      Спите по одному часу несколько раз в течение дня ●      Питайтесь достаточно и пейте больше жидкости ●      Делайте короткие прогулки на свежем воздухе ●      Уделяйте больше времени досугу (к примеру, слушанию музыки или чтению) ●      Оставайтесь настолько активными, насколько это возможно, но обязательно соблюдайте баланс отдыха и активной деятельности ●      Сообщите своему врачу обо всех лекарственных средствах, которые вы принимаете, включая безрецептурные лекарственный средства, растительные препараты и витаминные добавки
Приливы крови Повторные эпизоды покраснения и потоотделения с чувством жара, которые часто сопровождаются ощущением сердцебиения или тревогой, иногда с последующим ознобом	●      Избегайте кофеина, курения и алкоголя ●      Носите более легкую хлопковую одежду ●      Используйте вентиляторы ●      Носите при себе холодные напитки ●      Применяйте методики глубокого дыхания и расслабления ●      Используйте охлаждающую бандану. Смочите бандану в холодной воде и оберните вокруг головы или шеи для длительного эффекта