Рак легкого

Рак легкого – наиболее распространенное в мировой популяции  злокачественное новообразование.

В России рак легкого занимает 1- е место как в общей структуре онкологической заболеваемости, так и среди злокачественных опухолей у мужчин.

По данным ВОЗ ежегодно регистрируют более 1 000 000 новых случаев рака легких по всему миру, из них 60 000 в России

Дорогие наши пациенты. Зачем вам нужны эти обезличенные цифры и данные по распространенности рака легкого, с которого начинается любая статья о нем…. Какое вам дело до тех 60.000, кто еще заболел этим недугом за последний год…
Вы правы. Ваша болезнь индивидуальна настолько, насколько вы не похожи ни на одного жителя Земли. Протекать она будет во многом по описанным в этой статье закономерностям, но с Вашими особенностями.

Нужны эти цифры  только для того, чтобы вы могли оценить масштаб проблемы и понять, насколько рак легкого волнует все мировое сообщество онкологов, и как результат – какой колоссальный объем исследований, разработок новых методов диагностики и лечения, лекарственных препаратов постоянно проводятся по всему миру. Как важно знать, что решением вашей проблемы ежеминутно занимается огромное количество специалистов. А задача нас, врачей онкологов, своевременно и качественно предоставить вам информацию о тех методах лечения, которые сейчас существуют и приведут к наилучшим результатам, помочь именно Вам в борьбе с раком легкого.
Итак. Вам сказали, что у вас рак легкого или что обнаруженные изменения в легких могут оказаться раком. При таком известии вполне естественно испытывать шок и смятение. Ниже приведены основные сведения, которые помогут вам разобраться в том, что это за болезнь.

Рак легкого развивается из клеток, составляющих ткани этого органа.

Практически все формы рака легкого представляют собой карциномы. Карциномы — это злокачественные опухоли из клеток, выстилающих внутренние и наружные поверхности различных структур организма. Карциномы легкого развиваются из клеток, выстилающих дыхательные пути внутри легких.

Почему развивается рак легкого?

А.Х.Трахтенберг, ведущий торакальный онколог современности, проанализировал данные литературы и опыт МНИОИ им. П.А.Герцена и сделал выводы: Рак легкого — развивается при выявлении у пациентов одного или сразу нескольких факторов риска:

• Семейный характер заболевания — три и более случая появления рака легкого у ближайших родственников.
• Наличие у пациента в анамнезе другой злокачественной опухоли.
• Внешние факторы (влияющие на организм снаружи):
  • Курение. Именно пристрастие к этой привычке является основной причиной развития рака легкого. Причем к появлению опухоли может привести не только активное, но и пассивное курение.
  • Воздействие канцерогенов, выхлопных газов, некоторых органических веществ (например, мышьяка, кадмия), смол и кокса, которые появляются в воздухе в результате переработки угля и нефти.
  • Профессиональная “вредность”: работа на урановых рудниках, промышленная переработка стали, древесины, металла. Также риск появления рака легкого повышен у тех работников, которые контактируют с каменной пылью, асбестом, алюминием и никелем. Сочетание данных факторов с курением еще более увеличивает вероятность развития болезни.
• К эндогенным (относящимся к самому организму пациента ) факторам развития рака легкого относят:
  • Возраст более 50 лет.
  • Хронические воспалительные процессы в бронхах.
  • Наличие эндокринных заболеваний.
  • Иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, терапия цитостатическими препаратами)

Соответственно, говоря о факторах риска, следует понимать, что совокупность факторов риска у одного человека увеличивает и риск развития у него рака легкого. Однако, это не означает, что рак легкого не может развиться в организме, где действие данных факторов не отмечено совсем.

Какие разновидности рака легкого существуют ?

• Выделяют несколько принципов классификации данного вида злокачественной опухоли.
• По гистологическому строению рак легких (т.е.по признакам опухоли, которые видит в микроскоп специалист-морфолог) может быть:
• Плоскоклеточным
• Железистым (аденокарцинома).
• Мелкоклеточным
• Крупноклеточным.
• Железисто-плоскоклеточным (диморфным).

ВАЖНО !!! При изучении характера различных опухолей онкологами сделаны выводы о том, что для опухолей разного гистологического строения характерны разные особенности «поведения» в организме человека. Соответственно этим особенностям в онкологии разработаны совершенно разные протоколы (последовательности) лечения, поэтому самое первое, что онколог — торакальный хирург предпримет перед составлением программы лечения для каждого конкретного пациента с опухолью легкого – уточнит ВИД ОПУХОЛИ при помощи различных вариантов биопсии (забора достаточного количества материала (частичек опухоли)).

Ошибки на данном этапе диагностики рака легкого могут стоить человеку месяцев, а то и лет жизни. Поэтому при обращении к онкологу не стоит сетовать на рекомендуемую повторную биопсию или повторный осмотр морфологом опухоли, если у специалиста появились сомнения в точности диагноза.

Что имеют в виду врачи, когда говорят о центральном или периферическом раке легкого?

Центральный рак легкого возникает в бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном)

По направлению роста выделяют экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растет в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной паренхимы; разветвленный рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов, а также смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.

Периферический рак лёгкого исходит из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме легкого

Стадия развития рака легкого, от чего она зависит?

Исходя из классификации TNM, общей для всех злокачественных новообразований, существует 4 стадии развития рака легкого:

• I стадии соответствует опухоль без распространения на соседние органы и метастазирования.
• II стадия злокачественного процесса  характеризуется наличием регионарных метастазов — метастазов в расположенные в корне легкого лимфатических узлов или переходом новообразования рака легкого на плевру, грудную стенку, диафрагму.
• III стадия присваивается раку с метастазированием в лимфоузлы, расположенные на удалении от самой опухоли, например, в лимфоузлы, располагающиеся около магистральных сосудов и органов средостения (аорте, верхней полой вены), перикарда, трахеи, пищевода.
• Новообразование IV стадии характеризуется наличием отдаленных метастазов в другие органы и выходит за пределы легкого.

ВАЖНО!!! Итак. Второй основной вопрос, который решает онколог – определение стадии рака легкого, с которой пациент обратился за помощью. И тут, как и везде в медицине, права на ошибку нет.

От стадии рака легкого зависит последовательность и виды лечения этой патологии (стадия, например, определяет, есть ли необходимость в проведении химиотерапии или радиотерапии в предоперационном лечении или после него, для того, чтобы пациент после операции прожил как можно дольше без рецидива и прогрессирования рака)

Стадирование рака легкого – это область знаний и умений торакального хирурга-онколога. Для того, чтобы избежать ошибок на данном ответственном этапе, в торакальной онкологии разработан целый ряд диагностических хирургических вмешательств (т.е. это вмешательства на первом этапе лечения пациента, которые не решают задачи вылечить пациента, а необходимы, чтобы правильно определить вид и стадию рака легкого).К таким вмешательства относят биопсию и удаление лимфоузлов надлючичных областей и шеи, различные виды трансторакальных трепанобиопсий, медиастиноскопию и даже диагностическую видеоторакоскопию.

Для последних двух вмешательств, которые проводятся под наркозом, пациента необходимо госпитализировать в стационар.

Какие симптомы позволяют заподозрить рак легкого?

Характер и выраженность симптомов заболевания зависят от размера и типа роста образования, его гистологического строения, характера метастазирования, наличия воспалительных процессов в слизистой оболочке бронхов. Особенности анатомического строения главных бронхов (правый короче и шире, чем левый) способствуют тому, что центральный рак правого легкого встречается чаще. Проявления болезни бывают первичными (местными), вторичными и общими.

К местным симптомам относятся:

Кашель. Возникает в результате раздражения слизистой оболочки бронха опухолью и встречается практически у всех больных центральным раком легкого. В начале заболевания отмечаются покашливания, а по мере роста новообразования кашель становится постоянным, мучительным и надсадным. По характеру он обычно бывает сухим, но может наблюдаться и выделение слизистой мокроты.

Кровохарканье. Появляется в связи с распадом центрального рака, деструкцией слизистой бронха. Наблюдается примерно в половине случаев. Обычно кровь в мокроте содержится в виде прожилок, темных сгустков. Между эпизодами кровохарканья могут наблюдаться как короткие, так и продолжительные промежутки.

Боль в грудной клетке, которая может быть эпизодической, постоянной, упорной, покалывающей, острой, с иррадиацией по ходу нервов. Также ее появление может быть спровоцировано вовлечением в процесс плевры, а на поздних стадиях рака — поражением межреберных нервов, самих ребер, внутригрудной фасции.

Одышка, появление которой обусловлено гиповентиляцией при ателектазе, смещением средостения. Как правило, данный симптом выявляется при распространенных опухолях.

Вторичные симптомы центрального рака легкого появляются позже. Обусловлены они воздействием растущей опухоли на другие органы или ее метастазированием.

Может развиться синдром сдавления верхней полой вены с отеком лица и шеи, застоем венозной крови. При поражении возвратного нерва наблюдается дисфония.

Врастание опухоли в стенку пищевода приводит к дисфагии и образованию свищей.

Явления регионарного и отдаленного метастазирования. Чаще всего гематогенные метастазы рака легкого появляются в головном и спинном мозге, почках, печени.

Развитие паранеопластического синдрома — проявление опухоли, которое обусловлено реакциями неспецифического характера со стороны других органов и систем. У больных раком легкого подобные проявления наблюдаются чаще, чем при любых других новообразованиях.

К общим симптомам заболевания относят повышенную утомляемость, слабость, снижение веса. В редких случаях они могут в течение довольно продолжительного времени быть единственными проявлениями. Течение центральной формы рака легкого может осложниться следующими состояниями: нарушением вентиляции вследствие снижения бронхиальной проходимости, формированием ателектаза

Ателектаз легкого — это патологическое состояние, при котором целое легкое или его часть спадается (происходит сближение и сжатие стенок легкого, при этом воздух из данного участка выходит) и выключается из газообмена. В основе симптома лежит нарушение проходимости бронха вследствие закупорки его просвета (например опухолью, или сдавление бронха опухолью извне). Величина ателектаза зависит от размера задействованного бронха. При закупорке главного бронха спадается все легкое, при нарушении проходимости бронхов меньшего калибра возникает ателектаз доли или сегмента легкого.

Еще одним распространенным осложнением данного вида рака является плеврит. Он образуется обычно по причине прорастания новообразования в плевру или сосуды.

Современные методы диагностики рака легкого

Компьютерная томография (КТ) – один из самых информативных методов послойного исследования любой области организма с получением трехмерного изображения исследуемого органа. По этому изображению можно определить размеры органа, его структуру и все патологические изменения, включая метастазы в легких;

КТ-ангиография – по показаниям. Этот метод исследования сочетает в себе две методики: КТ и ангиографию. Применяется для визуализации сосудистого русла в исследуемом участке, определения патологии сосудистого русла (тромбоз, атеросклероз сосудов, кровоизлияния, стеноз и т.д.). КТ-ангиография помогает визуализировать степень прорастания опухолью крупных сосудов, оценить риск кровотечения при хирургических манипуляциях.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводится по показаниям с целью определения возможного наличия метастатического поражения головного мозга, органов брюшной полости, позвоночника.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и ПЭТ, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ)– позволяет получить наиболее подробную картину локализации опухоли и ее отсевов по всему организму

Бронхоскопия с возможной биопсией опухоли для морфологической верификации диагноза. Метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов при помощи специального прибора – бронхоскопа (существует несколько видов инструментов);

Трепано-биопсия опухоли при СКТ навигации или УЗИ контролем (например, под контролем КТ) для цитологической, гистологической верификации диагноза, молекулярно-генетического анализа биоматериала;

Плевральная пункция при сопутствующем плеврите с цитологическим исследованием плевральной жидкости. Плевральная пункция — пункция или прокол плевральной полости, которая находится между париетальным и висцеральным листками плевры.

Манипуляция проводится под местным обезболиванием с целью получения диагностического материала, а также с лечебной целью, при этом после эвакуации жидкости из плевральной полости больной чувствует облегчение симптомов, уменьшение одышки, тяжести и боли в грудной клетке;

Медиастиноскопия представляет собой хирургическую процедуру, которая позволяет исследовать органы и ткани средостения. Метод медиастиноскопии дает возможность выявить наличие или отсутствие пораженных раком лимфоузлов средостения или подтвердить, что они увеличены из-за какой-либо другой хронической воспалительной (не раковой) патологии.

Сама процедура медиастиноскопии длится около 45 минут и проводится под общей анестезией. В ходе операции хирург делает небольшой разрез над грудиной, через который вставляет медиастиноскоп. С помощью этого устройства врач исследует область между легкими, сердцем, магистральными сосудами средостения и берет необходимые образцы тканей для дальнейших исследований. В конце операции на разрез накладывается шов

Видеоторакоскопия. Торакоскопия используется для диагностической цели в таких клинических ситуациях, когда невозможно другими методами получить материал для морфологического исследования. Кроме того, торакоскопия активно используется с лечебной целью, чтобы удалить метастазы в легком. Это хирургическое вмешательство осуществляется только под наркозом и ИВЛ, требует отключения легкого. Необходима госпитализация в торакальный хирургический стационар.

Кроме того, комплексный план обследования включает лабораторные анализы (общий и биохимический анализ крови, опухолевые маркеры и др.), УЗИ внутренних органов брюшной полости при наличии показаний и других методов.

Что делать, если диагноз рака легкого был установлен, стадия и вид опухоли точно определены?

– Незамедлительно приступать к лечению

Хирургическое лечение.

Принятие решения о необходимости хирургической операции зависит от многих факторов – локализации опухоли, типа и стадии рака и от общего состояния здоровья пациента.

Вид операции зависит от расположения опухоли в лёгких и окружающих тканях. Иногда опухоль лёгкого невозможно оперировать из-за её размера или локализации.

Обычно выполняют одну из следующих операций:

• клиновидную резекцию — удаляют небольшую часть доли легкого;
• сегментэктомию — удаляют значительную часть доли легкого;
• лобэктомию — удаляют всю долю легкого;
• лобэктомию с резекцией бронхов — удаляют всю долю легкого с частью бронхов;
• пневмонэктомию — удаляют легкое целиком.

В некоторых случаях есть выбор между двумя методами, обычно используемыми для удаления опухолей в легких. Классический метод — это торакотомия. В этом случае пораженные ткани удаляют через большой разрез в грудной клетке. Более современный метод — торакоскопия, которая позволяет обойтись небольшими разрезами.

Мелкоклеточная карцинома (Мелкоклеточный рак легкого) считается системным заболеванием с риском обширной диссеминации или распространения уже на ранней стадии болезни, таким образом хирургическое лечение для большей части пациентов не является успешным. Поэтому каждый случай МКРЛ рассматривают отдельно, и хирургическая операция не является стандартным лечением.

Хирургическое лечение по стадиям:

• I стадия (T1N0, T2N0) немелкоклеточного рака легкого всегда, когда это возможно, лечится хирургической резекцией. Лучшие результаты наблюдаются у пациентов со стадией T1N0.
• II стадия (T1N1,T2N1,T3N0) немелкоклеточного рака легкого также лечится хирургической резекцией.
• III стадия немелкоклеточного рака легкого локально или регионально распространённая болезнь, которая включает большие первичные опухоли (T3 или T4) или средостенную или супраклавикулярную (т.е., над ключицей) лимфаденопатию (т.е., лимфатические узлы, затронутые опухолью) (N2 или N3). При стадии болезни III стадии вопрос об операции рассматривают всегда, но не всегда она возможна.

Лучевая терапия

В случае рака лёгких лучевую терапию применяют с терапевтической целью или для облегчения симптомов, так как облучение в короткие сроки снижает боли в костях, кровохарканье и синдром сдавления верхней полой вены.

Лучевая терапия – локальная терапия выбора в случае НМКРЛ, если опухоль не операбельна по объективным медицинским причинам, например, из-за плохой функции лёгких.

Пациентов I и II стадий, у которых рак легкого является хирургически удаляемым, но у которых плохая функция лёгких, недавно перенесённый инфаркт миокарда, склонность к кровотечениям или другие клинические причины, из-за которых операцию необходимо отложить, могут лечить при помощи лучевой терапии. Общая доза первичной лучевой терапии нацеливается на среднюю часть массы опухоли, применяя традиционное фракционирование или расщепление лучевой терапии (30-35 сеансов). Продолжительность курса составляет примерно 6 – 7 недель. Цель терапии — уничтожить первичную опухоль, все видимые патологические лимфатические узлы и возможные микроскопические метастазы в лимфатических узлах.

Пациентов на стадии IIIA рака легкого редко лечат только при помощи одной операции. В большинстве случаев эти пациенты получают также медикаментозную помощь, в том числе, химиотерапию и/или лучевую терапию:

Пациентам с IV стадией лучевую терапию можно применять, главным образом, для облегчения симптомов.

Лучевая терапия помогает уменьшить:

• компрессию пищевода (т.е., сдавление) и нарушение глотания,
• болевой синдром, вызванный метастазами в кости,
• нейрологические симптомы при метастазах в головной мозг,
• синдром сдавления верхней полой вены.

Для лучевой терапии рака легкого чаще всего используют высокоэнергетическое рентгеновское излучение, которое повреждает ДНК опухолевых клеток. В результате клетки опухоли погибают или теряют способность делиться и давать начало новым клеткам.

При раке легкого чаще всего используют метод дистанционного облучения, иногда обозначаемый сокращением ДЛТ (дистанционная лучевая терапия). Воздействующее на опухоль рентгеновское излучение генерирует установка большого размера. Чтобы избежать повреждения здоровых тканей, врачи стремятся приблизить форму пучка излучения к очертаниям опухоли

Для этого служат методы конформной лучевой терапии. Есть несколько методов, применяемых для лечения рака легкого.

3D-КЛТ (трехмерная конформная лучевая терапия) позволяет генерировать пучок фотонов, точно воспроизводящий форму мишени. Курс лечения занимает примерно 6 недель.

ЛТМИ (лучевая терапия с модулированной интенсивностью) — разновидность метода 3D-КЛТ с дополнительной возможностью менять интенсивность излучения в ходе сеанса.

SABR (стереотаксическая абляционная лучевая терапия, stereotactic ablative radiotherapy) основана на очень точном воздействии на опухоль высокими дозами фотонного излучения. Для пациента лечение методом SABR практически не отличается от других конформных методов за исключением того, что курс лечения занимает всего около 1–2 недель.

Протонная лучевая терапия основана на облучении опухоли пучком протонов, направленно доставляющих в нее заданную дозу облучения. Курс лечения занимает примерно 6 недель.

Опухоли легкого представляют собой более сложные мишени для лучевой терапии, чем опухоли в некоторых других органах. Причина заключается в изменении положения опухоли при вдохе и выдохе. С помощью ЛТВК (лучевой терапии с визуальным контролем) удается повысить точность наведения пучка излучения на опухоль. Для этого используют аппарат, который не только генерирует излучение, но и позволяет получать изображения опухоли.

Радиочастотная абляция

Метод абляции позволяет разрушать небольшие опухоли, почти не повреждая окружающие ткани. При раке легкого этот метод применяют довольно редко и только при малых размерах опухоли. Радиочастотная абляция уничтожает клетки опухоли за счет нагрева с помощью электродов, вставленных в бронхоскоп, а криоабляция заключается в разрушении опухолевой ткани путем замораживания. Такого рода лечение проводят интервенционные радиологи.

Системная терапия

Системной терапией называют лечение, воздействующее на весь организм. Применяемые для этого лекарственные препараты действуют не только на опухоль в легком, но и на опухолевые клетки в лимфатических узлах и везде, где бы они ни находились.

Химиотерапия и иммунотерапия — варианты системной терапии для лечения рака I–III стадии.

Химиотерапия

Химиотерапия действует за счет того, что прерывает жизненный цикл опухолевых клеток. В результате они перестают делиться. Кроме того, химиотерапия может запускать механизм самоуничтожения опухолевых клеток. Для химиотерапии часто используют цисплатин или карбоплатин (один из препаратов платины) в сочетании с другим химиотерапевтическим препаратом. Такие режимы называют двухкомпонентной химиотерапией на основе препаратов платины.

Большинство препаратов для химиотерапии — это жидкости, которые медленно вводят в вену в виде инфузии, но есть и препараты в форме таблеток, которые принимают внутрь. Химиотерапию проводят циклами, в которых за днями введения или приема препарата следуют дни отдыха. Продолжительность цикла может быть разной в зависимости от применяемых препаратов. Узнайте у своего врача, сколько циклов химиотерапии вам предстоит и сколько дней лечения будет в каждом цикле.

Иммунотерапия

Один из элементов иммунной системы, защищающей нас от болезней, — T-клетки. Опухолевые клетки, на поверхности которых находится белок PD-L1, становятся неуязвимыми для этого природного механизма. Вернуть T-клеткам способность атаковать клетки опухоли может иммунный препарат.

EGFR – фактор, определяющий новые возможности в лечении

При раке лёгких доказано чрезмерное образование особого рецептора – рецептор эпидермального фактора роста (Epithelial Growth Factor Receptor, сокр. EGFR). В нормальном количестве эти рецепторы обеспечивают восстановление клеток. Если  EGFR слишком много, это значительно ускоряет процесс деления клеток, пока он не становится практически неконтролируемым, и образуется опухоль. Значение EGFR  доказано не только при раке лёгких, а также у многих других опухолей – рака кишечника, опухолей головы и шеи, рака поджелудочной железы.

Увеличенное количество EGFR связано с повышенным риском образования метастазов, уменьшением продолжительности жизни и плохим прогнозом.

В настоящее время применяются новые препараты, действующие непосредственно против EGFR раковых клеток, не позволяя им активизироваться и, таким образом, подавляя и ограничивая рост опухоли.

Это препараты — ингибиторы эпидермиального фактора роста  Они подавляют активность энзима тирозинкиназы, необходимого для работы рецептора EGFR, таким образом, прерывая цепочку сигналов, которые стимулируют рост и деление раковых клеток.

Ингибиторы ангиогенеза

Уже многие десятилетия учёные работали над идеей, как нужно не только бороться с уже образовавшейся опухолью, но и также „не позволить” раку расти и развиваться; препятствовать образованию метастазов. Старания увенчались успехом — созданы антитела, которые не дают образовываться сосудам, кровоснабжающих раковую опухоль.

Как в опухоли, так и в метастазах происходит интенсивное образование новых сосудов. Это „требуют” и определяют сами раковые клетки, усиленно выделяя особый фактор роста кровеносных сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor или VEGF). Подавляя действие этого фактора роста, уменьшается образование сосудов и вместе с этим уменьшается доставка питательных веществ и кислорода раковым клеткам. Раковые клетки быстро делятся, поэтому их потребность в кислороде и строительном материале очень велика. Таким образом, „голод”, вызванный антителами, действует на рак разрушающе; его развитие значительно тормозится и осложняется. На созревшие сосуды раковой опухоли медикамент не действует. Оставшиеся  „старые” раковые сосуды используются для доставки цитотоксических медикаментов при химиотерапии непосредственно в опухоль и уничтожения раковых клеток. Ингибиторы ангиогенеза всегда используют вместе с препаратами химиотерапии.

Иногда можно получить хорошие результаты при лечении рака, если вы сочетаете хирургический метод с химиотерапией, лучевой терапией или иммунотерапией. Наряду со специальными процедурами назначается симптоматическая терапия. Она направлена на восстановление основных показателей организма и улучшение состояния больного.

С этой целью могут быть назначены кислородотерапия, кровоостанавливающие, антибактериальные, противовоспалительные, обезболивающие и другие препараты, устраняющие симптомы заболевания. Прогноз и продолжительность жизни при раке легких как и при любом другом типе рака, стадия процесса опухоли и чувствительность к лечению имеют решающее значение для ожидаемой продолжительности жизни.

За последние годы у онкологов всего мира сформировалось однозначное мнение о необходимости мультидисциплинарного подхода к лечению данной патологии. То есть рак легкого — это заболевание, лечением которого в каждом конкретном случае занимается команда специалистов – торакальных хирургов онкологов, химиотерапевтов, лучевых терапевтов, морфологов и др. Наш проект поможет вам не только получить подробную информацию о раке легкого, но и вовремя получить консультативную помощь таких специалистов