РАК ПОЧКИ

Ежегодно в России выявляется более 22 тысяч новых случаев рака почки. Если рак почки диагностируется на первой и второй стадиях, то в большинстве случаях, после проведенного противоопухолевого лечения, можно полностью излечиться от данного заболевания.

Что такое почка?
У каждого человека есть две почки бобовидной формы коричнево-красного цвета. Расположены они в поясничной области по обеим сторонам от позвоночника. Почки фильтруют кровь и выводят из организма лишние воду и водорастворимые вещества. Каждый день через почки проходит примерно 190 литров крови и образуется 2 литра мочи. Также почки вырабатывают гормоны, которые необходимы для контроля артериального давления, выработки клеток крови, регулирования уровня кальция в крови и другого. Обе почки функционируют независимо друг от друга, но организм может нормально функционировать даже с одной почкой, а гемодиализ, методика механического очищения крови от шлаков, позволяет жить без обеих почек.

Строение почки

Факторы риска рака почки
Наличие факторов риска не означает, что обязательно появится опухоль почки, однако это увеличивает такую вероятность. К факторам риска возникновения рака почки относят:

    • Курение
    • Ожирение
    • Артериальная гипертензия
    • Наличие опухолей почек у ваших близких родственников
    • Наличие определенных генетических заболеваний
    • Бесконтрольный прием обезболивающих препаратов в течение длительного времени

Как обнаружить рак почки?

Симптомы
Описанные здесь симптомы характерны для опухолей почек, однако они не являются специфичными и могут быть вызваны различными другими состояниями. На ранних стадиях, когда опухоль небольшого размера зачастую никаких субъективных симптомов не возникает. При дальнейшем развитии и распространении заболевания, клиническая картина становится более выраженной и часто люди, которые не проходят ежегодное обследование, обращаются к врачу уже на поздних стадиях, когда опухоль начинает интенсивно расти, оттесняет соседние органы или распространяется (метастазирует) в другие органы: легкие, кости, лимфатические узлы, печень и т.д.

Проконсультируйтесь с вашим врачом, если вы отмечаете:

    • Постоянную тянущую боль в области живота или спины
    • Объемное образование в животе
    • Примесь крови в моче
    • Повышенную утомляемость
    • Необъяснимую, иногда быструю потерю веса
    • Лихорадку, не вызванную другим заболеваниями
    • Потерю аппетита
    • Анемию (снижение уровня гемоглобина в общем анализе крови)

Методы обследования.

Большинство опухолей почек выявляют на ранней стадии, когда они ограничены капсулой почки, однако часть опухолей выявляют уже на распространенной стадии. Это обусловлено тем, что опухоли медленно растут, не вызывая боли и дискомфорта. Учитывая расположение почек, небольшие опухоли долгое время не проявляются симптоматически и не выявляются ни субъективно, ни при физическом осмотре.
•Общий анализ мочи является одним из составляющих стандартного медицинского осмотра, во время которого можно выявить клетки крови в моче (гематурия), что иногда является первым признаком опухоли почки. Однако также гематурия может свидетельствовать об инфекциях мочеполовой системы, мочекаменной болезни и не является специфическим критерием опухоли.

• Ультразвуковое исследование может выявлять небольшие по размеру опухолевые образования почки. УЗИ-сканеры в настоящее время имеются практически во всех лечебных учреждениях России. При проведении УЗИ нет лучевой нагрузки. Время обследования занимает 5-7 минут. Во многих клиниках УЗИ исследование используют в качестве основного метода скрининга онкологических заболеваний почки.

• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) также позволяют выявлять даже небольшие опухоли, однако использование их в рутинной практике нецелесообразно из-за высокой стоимости.

 

Стадии рака почки
I стадия: в почке есть опухоль, но она не выходит за пределы органа и по размеру не превышает 7 см.
II стадия: опухоль также находится в почке, но большим размером, чем при I стадии (≥7см)
III стадия: опухоль может быть любой по размеру, но при данной стадии она распространяется за пределы почки – в жировую клетчатку, окружающую почку, лимфатические узлы или через основную вену почки, образуя при этом опухолевый тромб.
IV стадия: опухоль распространяется дальше, теперь уже не только в жировую клетчатку почки, но и в надпочечник, лимфатические узлы и отдаленные органы, например, легкие, печень, кости, головной мозг.

Варианты рака почки
В настоящее время имеется несколько классификаций почечных онкологических заболеваний, однако, наиболее распространенной формой рака почки является светлоклеточный почечно-клеточный рак, который встречается примерно в 75 – 80% случаях. Развивается он из проксимальных почечных канальцев, которые образуют фильтрационную систему почек. В каждой почке есть тысячи таких крошечных фильтров.
Существуют также другие разновидности почечно-клеточного рака (папиллярный почечно-клеточный рак, рак собирательных трубочек Беллини/медуллярный почечно-клеточный рак, хромофобный почечно- клеточный рак и др.), а также другие формы рака почки такие как переходно- клеточная карцинома, саркома почки, опухоль Вильмса, лимфома почки.

Лечение рака почки
Существуют международные рекомендации лечения больных раком почки, в которых в зависимости от размера и/или распространенности опухоли есть соответствующие алгоритмы. Тактика лечения любого онкологического пациента определяется консилиумом врачей в составе хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта. В настоящее время существуют следующие виды лечения рака почки: хирургическое лечение, лекарственная системная терапия, радиотерапия, также возможно активное наблюдение.

Хирургическое лечение
Основным методом лечения локализованных и местнораспространѐнных форм рака почки является хирургический. Выполняются следующие виды операций:

• Резекция почки (удаление фрагмента почки с опухолью): во время операции хирург удаляет только опухоль в пределах здоровых тканей для сохранения функции почки. Иногда эта операция жизненно необходима, например, при единственной почке, при функционально непригодной второй почке (поликистоз почки, вторично или первично сморщенная почка, дефекты развития и др). Резекция почки является основным методом лечения начальной стадии рака почки, но в некоторых случаях, при удачном расположении опухоли, может быть применена у больных со II стадией. Результаты этой операции во многом зависят от опыта врача. Резекция почки может выполняться открытым доступом – через брюшную полость, с осуществлением доступа через стенку живота, через поясничный доступ, или лапароскопическим доступом. Эндоскопический метод резекции почки обладает рядом преимуществ: небольшие кожные разрезы, меньший послеоперационный болевой синдром и короткий койко-день с возможностью быстрого восстановления и возврата к привычной жизнедеятельности и работе.

• Радикальная нефрэктомия (полное удаление почки): этот вариант хирургического лечения в основном применяется при местно-распространѐнных и больших опухолях почки, но также может использоваться при глубоко и неудобно расположенных опухолях почки. В случае большой опухоли верхнего полюса почки необходимо удалять и надпочечник с окружающей жировой клетчаткой. Данный вид операции называется адреналэктомия. Кроме того, при наличии информации о распространенной опухоли почки с или без наличия увеличенных лимфатических узлов, расположенных вдоль сосудов почки или аорты и нижней полой вены, обязывает хирургов выполнить парааортальную лимфаденэктомию, т.е. убрать всю клетчатку вдоль этих сосудов с увеличенными лимфатическими узлами. Выполнение радикальной нефрэктомии, как и резекции, также возможно в различных вариантах: открытом или эндоскопическом.
Учитывая, что почки парный орган, даже выполнение нефрэктомии для пациента не смертельно, т.к. впоследствии оставшаяся почка берет на себя функции обеих, увеличивается в размерах и чаще всего адекватно функционирует. В некоторых, редких ситуациях, при наличии опухолей обеих почек и невозможности выполнить резекцию почек, жизненно необходимым может быть удаление обеих почек. В таком случае у пациента существует два возможных варианта компенсации функции почки: пересадка донорской почки или пожизненный гемодиализ (запрограммированный процесс очищения крови на специальном аппарате).

• Аблативные методики: криоабляция и радиочастотная термоабляция опухоли. Чаще всего рак почки развивается у пациентов старшего возраста (средний возраст 60 лет), у которых помимо опухоли присутствуют тяжелые сопутствующие заболевания, которые не позволяют выполнить хирургическое лечение. Для таких пациентов есть альтернативные аблативные методики: криоабляция и радиочастотная термоабляция опухоли. Криоабляция и радиочастотная термоабляция опухоли почки отличаются характером воздействия, т.е. либо охлаждением опухоли до экстремально низких или нагревом до крайне высоких температур. Выполнение аблативных методик возможно в различных вариантах, как в чрескожном варианте, так и при необходимости эндоскопическом. Чрескожный вариант выполняют под краткосрочным внутривенным наркозом. Методика заключается в том, что под контролем УЗИ, через стенку живота в центр опухоли устанавливают специальный электрод, после чего в зависимости от методики проводят нагревание опухоли до высоких температур или 2 цикла замораживания и оттаивания, вследствие чего опухолевые клетки погибают.

Лекарственное лечение
Пациентам с отдаленным метастазами, несмотря на условную радикальность хирургического лечения, необходимо дополнительное лекарственное лечение в виде:
• Иммунотерапия
Иммунотерапия способствует активизации собственных защитных ресурсов организма, а именно иммунитета. Вещества, вырабатываемые организмом или синтезированные в лаборатории, используют для повышения сопротивляемости организма и для борьбы с опухолью.
Цитокины-это группа белков организма, которые активируют иммунную систему.
Ингибиторы иммунных контрольных точек. Иммунная система защищает организм от болезни; для этого она должна отличать патогены/патологические клетки от собственных здоровых тканей организма. Иммунная система может идентифицировать и уничтожать клетки опухоли, если последняя продуцирует опухоль-специфичные антигены. Этот процесс называется иммунным надзором. Текущий иммунный ответ регулируется «пунктами иммунного контроля». Они предотвращают повреждение здоровых тканей организма. Опухолевые клетки иногда используют эти контрольно-пропускные пункты, чтобы «скрыться» от иммунной системы. Новые препараты – ингибиторы PD-1 и PD-L1 – фактически лишают их этой возможности.
• Таргетная терапия
Благодаря достижениям молекулярной биологии и генетики, мы больше знаем о молекулярных и генетических изменениях происходящих в опухолевых клетках. В настоящее время эра иммунотерапии цитокинами сменилась эрой таргетной терапии рака почки, препаратами, способными прицельно влиять на молекулярном уровне на опухоль. Такая терапия в значительной степени отличается от химиотерапии и иммунотерапии за счет менее выраженных побочных эффектов. Как известно, ни химиотерапия, ни лучевая терапия не продемонстрировали своей эффективности при раке почки.
Таргетные препараты в настоящее время являются основными в лекарственной терапии рака почки, они используются как в первой, так и во второй линии терапии. Таргетные препараты блокируют образование новых сосудов (неоангиогенез), питающих опухоль через выработку необходимых белков (тирозинкиназ и факторов роста с их рецепторами), которые помогают опухоли расти и развиваться. В большинстве случаев таргетные препараты уменьшают или замедляют рост существующих опухолевых очагов в течение продолжительного времени. Однако с течением времени даже на фоне терапии таргетными препаратами, может развиться прогрессирование опухолевого процесса, что потребует смены препарата первой линии терапии на препарат второй линии. В настоящее время продолжаются исследования сравнивающие эффективность одних препаратов с другими, с оценкой целесообразности последовательного их применения или использования в комбинации.

Ежегодно фармацевтические компании разрабатывают новые лекарственные препараты, которые еще не входят в существующие стандарты лечения, в связи с чем проводятся клинические исследования для оценки эффективности этих препаратов. Целью такого исследования является улучшение методов лечения рака, внедрение новых более эффективных препаратов и, как следствие, улучшение выживаемости пациентов. Если тот или иной препарат или методика в исследовании продемонстрировали свою эффективность и лучшие показатели выживаемости по сравнению с предшествующим стандартом лечения, то при ежегодном обновлении рекомендаций их также включают в алгоритмы лечения.

Химиотерапия
Рак почки устойчив к химиотерапии, в связи с чем она не используется в лечении рака почки. Лишь для некоторых вариантов рака почки, таких как рак собирательных трубочек Беллини и опухоль Вильмса, дает эффект использование небольшого числа химиопрепаратов.

Лучевая терапия
Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения первичной опухоли почки не продемонстрировала своей эффективности и в настоящее время продолжаются исследования по оценке стереотаксической лучевой терапии в лечении рака почки начальных стадий. На сегодняшний день лучевую терапию рекомендуют применять с паллиативной целью для облегчения болевого синдрома у пациентов с метастазами в костях и для лечения метастазов в головном мозге.

Активное наблюдение
Методика активного наблюдения заключается в тщательном динамическом наблюдении за темпом роста опухоли почки посредством регулярных обследований (КТ, ПЭТ/КТ, МРТ и УЗИ). Тактику активного наблюдения применяют, как правило, у пожилых или ослабленных пациентов с небольшой опухолью почки (менее 4 см), которым нельзя выполнить других радикальных методов лечения.

Прогноз при раке почки
У многих пациентов после установления диагноза, возникает вопрос о возможной продолжительности жизни. Согласно существующей статистике имеется множество возможных причин смерти человека, среди которых первые места занимают сердечно-сосудистые заболевания (такие как инфаркт, инсульт), а также травмы и отравления. Эти состояния, как правило, развиваются остро. Онкологические заболевания и рак почки в частности, к острым состояниям не относится, он является хроническим заболеванием с периодами стабилизации и возможным прогрессированием. Ваш врач, основываясь на статистике выживаемости пациентов с аналогичным диагнозом, может привести примерные показатели выживаемости в зависимости от стадии рака почки. В онкологии существуют показатели 5-летней выживаемости. Эти показатели характеризуют группу больных, которые прожили 5 лет после установления диагноза без прогрессирования. Несомненно, многие пациенты живут гораздо дольше и некоторые могут погибнуть совершенно от других (неопухолевых) причин. Стоит помнить, что это всего лишь статистика и за последние 5-10 лет в онкологии, и в лечении рака почки, произошли кардинальные изменения с появлением новых высокоэффективных препаратов, что значительно улучшило прогноз и увеличило продолжительность жизни пациентов.
На выживаемость влияет множество факторов: время установления диагноза, стадия, гистологическая структура опухоли, возраст, общее состояние пациента и некоторые лабораторные показатели крови. Ваш врач, зная вашу историю болезни и лабораторные анализы, может рассказать вам к какой группе риска вы относитесь.