Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований и занимает восьмое место в структуре смертности в мире. По данным Международного агентства по изучению рака на 2017 г., заболеваемость составила 50,1 случая на 100 тыс. населения в год, смертность — 34,3. По расчётам Росстата Минздрава РФ заболеваемость среди мужчин и женщин составила 7.6 и 2.4 случая на 100 тыс. населения, соответственно.
Рак пищевода одна из самых скрытно текущих опухолей, поскольку пищеводная трубка достаточно растяжима и даёт знать о неблагополучии при сужении просвета более чем на две трети от окружности. Пациенты обращаются к врачу, когда может просочиться только вода.
Когда жалоб еще нет, при эндоскопическом исследовании желудка, пищевод, как правило, «быстро просматривают», планируя осмотр слизистой желудка. Исследование проводят либо в ходе диспансеризации или для контроля хронической язвы желудка, и если не иметь намерения что-то прицельно найти в пищеводе, то, как правило, опухоли на начальной стадии не диагностируют.
Для жителей Средней Азии, пьющих обжигающий чай, рак пищевода — традиционная болезнь. Злокачественная опухоль пищевода поражает пьющих крепкие алкогольные напитки, курящих, потребляющих некачественную пищу людей.
Вероятность развития злокачественного новообразования повышает наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нередко у людей с ожирением, при которой происходит заброс желудочного содержимого в неприспособленный для такой агрессивной среды пищевод. Регулярно «обжигаемый» соляной кислотой пищевод даёт знать о себе гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, коротко именуемой ГЭРБ.
Второе заболевание, с довольно высокой частотой приводящее к развитию аденокарциномы пищевода — пищевод Барретта. При пищеводе Барретта нормальный природный плоский эпителий слизистой оболочки в месте перехода в желудок локально, буквально гнёздами, замещается нетрадиционным цилиндрическим эпителием, такое состояние частичной замены называется метаплазией. Воздействие различных жизненных факторов, которое легко переносит плоский эпителий, совершенно не подходит цилиндрическому, он страдает и сбивается с курса, давая рост раковым клеткам. Все больные пищеводом Барретта должны наблюдаться и лечиться, во избежание развития рака. Эти факторы риска развития рака пищевода устранимы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы устраняется операцией, все чаще в последнее время лапароскопической. Пищевод Баррета без перерождения в рак лечиться эндоскопическим удалением слизистой в зоне поражения, при необходимости, что бывает нередко требуется устранение сопутствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Ахалазия пищевода, двадцатикратно увеличивающая вероятность рака. Заболевание обусловлено ненормальным регулированием нервной системой сокращений пищевода при передвижении по нему пищи и правильного открытия сфинктера у входа в желудок. Пищевод сужается циркулярными рубцами, а над сужением возникает чрезмерное расширение. Особенность в том, что твёрдая пища проходит легко, а вот жидкая — плохо. При этом состоянии пища проходит очень плохо, подолгу застаиваясь в расширении и формируя хроническое воспаление слизистой оболочки. При воспалении начинается избыточное деление клеток эпителия слизистой, и сбой одной клетки с правильной программы может дать начало раку. Лечение ахалазии в запущенных стадиях даже при отсутствии развития рака может заключаться в полном удалении пищевода.
Что происходит в пищеводе при развитии рака?
В пищеводе есть физиологические сужения, где преимущественно и начинается злокачественный рост. Сужения эти обусловлены прохождением вблизи других анатомических образований — аорты и развилки трахеи на бронхи, в местах перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок тоже имеется небольшое сужение. Считается, что здесь слизистая более подвержена мелким травмам грубой пищей, значит, чаще возникает воспаление. Тем не менее, в шейном отдела частота рака составляет 10%, в нижней трети пищевода — 30%, а 60% раков образуется в среднем сегменте. Злокачественные клетки не только растут в толщу органа, как бывает при большинстве раковых образований, они ещё и мигрируют по мелким лимфатическим сосудам. Сосуды формируют внутри пищеводной стенки полноценную лимфатическую сеть, распространяя опухоль внутри, поэтому протяжённость опухоли может быть и 5, и 10, и 15 сантиметров.
В запущенной стадии местоположение опухоли определяет симптоматику, а первыми признаками считается ощущение прилипания пищи к одному и тому же месту или царапание слизистой кусочком еды. По мере прогрессирования появляется затруднённое прохождение сначала твёрдых кусочков, потом каши, далее жидкости. Всё этот называется дисфагия. Сначала пациент запивает кусочки еды водой, проталкивая их, после это уже не помогает, нарушается питание, человек худеет. Соприкосновение опухоли с пищей приводит к воспалению, появляется неприятный гнилостный запах, при регулярной травме рыхлая слизистая опухоли начинает кровоточить, может развиться опасное для жизни кровотечение. Присоединяются боли, поскольку пищевод сокращается перистальтическими волнами, боль имеет спастический характер. Прорастание опухоли через всю толщу пищеводной стенки делает боль постоянной, боль ощущается между лопатками. Прорастание опухолью клетчатки средостения вовлекает в процесс возвратный нерв, отвечающий за движение голосовых связок, появляется осиплость и попёрхивание при питье. Нерв также могут сдавить увеличенные метастазами лимфатические узлы. Как и при ахалазии, над сужением пищевода опухолью образуется расширение, где копится еда. Ночной заброс скопившихся пищевых масс в дыхательное горло тоже может привести к пневмонии. Днём беспокоит сильная слабость, температура. Если в процесс вовлечены дыхательные пути, то может сформироваться соустье между пищеводом и трахеей или крупными бронхами — свищ, по которому крошки еды будут попадать в дыхательную трубку, вызывая кашель и пневмонию.
Диагностика
Современная диагностика, сделавшая с конца прошлого века рывок в развитии, активному выявлению опухоли пищевода помогает мало, только у 6,4% из всех заболевших опухоль находят до появления ярких клинических признаков. Как и в докомпьютерную медицинскую эру рак пищевода на I–II стадии выявляют только у 28,2%, на III стадии — у 36,4%, и треть попадает к доктору уже с отдалёнными метастазами. По причине запущенности 60% больных с момента выявления рака не проживут и года, а 5 лет проживают только 32,3%. Статистические показатели у россиян хуже только при раке печени и поджелудочной железы, действительно высокозлокачественных опухолях с весьма высоким метастатическим потенциалом. По степени злокачественности рак пищевода отнюдь не под стать им, просто у 73% рак выявляется в распространённом варианте, когда возможности терапии ограничены сугубо паллиативной помощью.
Лечение рака пищевода
Главный и основной метод лечения — хирургия, но выявление опухоли в запущенном состоянии при невозможности замены всей пищеводной трубки аналогичной анатомической структурой (трубка из желудка или толстой кишки) — техническое ограничение хирургических возможностей, не всегда даёт желаемый результат. Поэтому к операции подключают лекарственную и лучевую терапии. Выбор ведущего метода лечения диктуется размерами и локализацией опухоли, состоянием больного и сопутствующими заболеваниями. При очень небольшой опухоли, не прорастающей слизистую, выполняют резекцию только слизистой с подлежащим слоем с помощью гастроскопа, и результаты лечения очень хорошие. При III стадии рака часть пищевода удаляется, дефект заполняют сегментом кишки или формируют трубку из желудка. В настоящее время возможно использовать эндоскопическое оборудование (торакоскопия, лапароскопия), т.е. выполнять операции через проколы. При распространении опухоли в мышечный слой и далее тоже делается операция, но в этом случае результаты не очень хороши, поэтому её дополняют предоперационной химиотерапией и облучением.
В некоторых случаях, когда невозможно радикально удалить опухоль (т.е. не оставить опухолевых тканей по границе удаления), ограничиваются химиолучевой терапией.
Предоперационная химиотерапия максимальный выигрыш даёт при аденокарциноме (опухоль чаще развивается в желудке и переходит на пищевод), в некоторых случаях проводят несколько курсов лекарственного лечения до операции и несколько после. Профилактическую терапию после радикальной операции не проводят из-за малой эффективности. Без химиотерапии эффективность лучевой терапии тоже невысока, методы лучше совмещать, тогда операцию делают через 6–8 недель после завершения консервативного лечения, такой комплексный подход позволяет прожить 5 лет ещё 13% больных.
Иногда химиолучевое лечение проводят при недостаточной радикальности операции. Химиолучевое лечение может проводиться при невозможности операции, когда опухоль слишком большая, или при маленькой опухоли, но с общими противопоказаниями (как правило тяжелые сопутствующие болезни) к операциям. В этом консервативном варианте выживаемость сравнима с хирургическим лечением. При наличии свищей химиолучевое лечение невозможно. Химиолучевое лечение может осложниться острым воспалением слизистой пищевода, которое потребует перевода на питание внутривенно и даже к созданию питательной стомы — установка трубки в желудок или тонкую кишку оперативным путем. После этого больной вынужден заводить жидкую пищу в трубку.
Паллиативное (когда излечить нельзя) лечение распространённого рака пищевода
В этой ситуации на передний план выходит полная невозможность питания через практически закрытый опухолью пищевод. Часто прибегают к расширению — реканализации или установке специального стента в пищеводе. Стенты обязательны при соединении пищевода и трахеи или бронхов соустьем — опухолевым свищом, что предотвращает заброс пищи в дыхательное дерево и уберегает от пневмонии. В некоторых случаях во время эндоскопии опухоль частично разрушают лазером, используя фотодинамическую терапию. Нередко выполняют гастростомию или энтеростомию – выведение питательной «трубки» из желудка или начального отдела тощей кишки.
Важную роль в профилактике рака пищевода играют устранения злоупотребления крепкими напитками, курения и своевременное выполнение фиброгастроскопии при первых признакам неблагополучия, связанного
с прохождением пищи по пищеводу.
Более подробную информацию о профилактике, диагностике и лечении рака пищевода Вы можете узнать у специалистов на нашем сайте.
Запись на консультацию по телефону 8 (800) 302-74-50