Мезотелиома плевры

МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ

В этой статье мы расскажем о пугающем диагнозе – мезотелиоме плевры. Что делать если такие слова появились в диагнозе после консультации  специалиста – онколога или в заключении после прохождения СКТ органов грудной клетки?

Мезотелиома плевры-злокачественная опухоль, которая развивается из клеток плевры-серозной мембраны, покрывающей легкие и грудную стенку. Плевра выделяет и поглощает жидкость, которая необходима для облегчения трения между легкими и грудной клеткой во время вдоха и выдоха.

Мезотелиома плевры характеризуется высоким уровнем агрессии. Как и другие злокачественные новообразования, он может распространяться за пределы плевры через лимфатические и кровеносные сосуды. Новообразование может долго оставаться недиагностированным, пока не достигнет стадии 3-4. Это связано с тем, что симптомы заболевания не являются специфическими и могут быть приняты пациентами и врачами за другую патологию.

Причины заболевания

В причинах возникновения мезотелиомы плевры основную роль играют канцерогенные факторы окружающей среды: асбест и  минерал эрионит. Риск развития мезотелиомы выше у лиц, занятых в горнорудной и обрабатывающей промышленности. До 90% случаев мезотелиомы плевры связаны с воздействием асбеста. Его канцерогенность несомненна. IARC (международное агентство по исследованию рака) включило его в группу I веществ с доказанной канцерогенностью для людей.

Среди работников асбестового производства мезотелиома плевры встречается в 300 раз чаще, чем у лиц, не контактирующих с асбестом.  Период между первым контактом с асбестом и возникновением опухоли обычно составляет 30-40 лет. Наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 60-70 лет. Также в литературе имеются указания на вирусную природу болезни (вирус SV-40) и генетическую предрасположенность

Другие причины следующие:

• Воздействие эрионита.
• Воздействие ионизирующего излучения, включая прохождение лучевой терапии.
• Хронические воспалительные заболевания плевры.

Фазы и разновидности

Различают три гистологические классификации мезотелиомы:

— Эпителиоидный тип. На него приходится около половины диагностированных злокачественных новообразований плевры. Опухоль характеризуется лучшим прогнозом всех вариантов.

— Саркоматоидный тип  — диагностируется в 10% случаев.

— Смешанный или двухфазный тип, содержащий элементы двух предыдущих типов опухолей.

Стадия мезотелиомы определяется в зависимости от распространенности опухолевого процесса:

Стадия 1: происходит ограниченное поражение листка плевры от грудной клетки (поражается париетальная  плевра, т.е. плевра, выстилающая изнутри грудную полость).

Стадия 2: есть поражение плевры, покрывающей легкое (висцеральный листок). Опухоль может прорастать в легочную ткань  или диафрагму – мышечную оболочку между грудной и брюшной полостями.

Стадия  3: опухолевый процесс поражает  ткани грудной стенки, т.е. межреберные мышцы, грудные мышцы, ребра или отмечаются метастазы в лимфатические узлы, жировую ткань средостения и перикард (сердечную оболочку).

Стадия 4: злокачественный процесс распространяется на противоположную сторону грудной полости, другое легкое, возникают отдаленные метастазы, в том числе поражение брюшины – оболочки, покрывающей органы внутри живота.

Симптомы мезотелиомы плевры

Как и многие другие злокачественные заболевания, мезотелиома плевры протекает бессимптомно некоторое время. От момента возникновения опухоли до клинических проявлений может пройти от нескольких месяцев до 5 лет в зависимости от морфологических особенностей опухоли, ее агрессивности.  При постановке диагноза у пациентов возникают жалобы, которые могут присутствовать при большинстве  заболеваний органов грудной полости:

• Одышка — возникает из-за прорастания опухоли в ткани легких, а также из-за нарастания плеврита.
• Боль в груди на стороне опухолевого процесса — возникает из-за инфильтрации и сжатия опухолевых масс нервных окончаний. Особенно выражена боль при сдавливании спинномозговых нервов и метастазах костей. Для борьбы с болью применяются мощные анальгетики, вплоть до наркотических препаратов. В некоторых случаях целесообразно проводить спинальную или эпидуральную анестезию.
• Плеврит — образование и накопление жидкости в плевральной полости, которая сжимает легочную ткань, не давая ей выпрямиться. Это приводит к тяжелой дыхательной недостаточности и развитию боли. Для борьбы с этим осложнением проводится плевродез, перфорация плевральной полости или непрерывный дренаж.
• Необъяснимое длительное повышение температуры. 
• Сухой кашель. 
• Слабость. 
• Необъяснимая потеря веса. 
• Кровохарканье (редко), если мезотелиома проросла в легкое.

По мере прогрессирования заболевания раковые клетки прорастают в близлежащих тканях и органах, дробя и разрушая их. Это приводит к целому комплексу осложнений и болевому синдрому.

Особенность данного заболевания в постепенной инвазии, т.е. распространении опухоли на внутренние органы грудной полости. При прогрессировании опухоль образует плотный сдавливающий каркас вокруг легкого, перикарда, сосудов средостения, что нарушает их функцию. Так же как и все онкологические заболевания мезотелиома плевры способна в разной степени в зависимости от вида опухоли и ее агрессивности давать метастазы в лимфоузлы органов грудной полости и другие органы. Также мезотелиома опасна своим распространением и прорастанием в ткани грудной стенки, что при сдавлении нервных межреберных стволов обуславливает появление болей. Со временем боль может стать нестерпимой, требующей назначения комбинированной обезболивающей терапии

Диагностика

Диагностика мезотелиомы является сложной проблемой из-за неспецифичности проявлений патологии.

Важно! Основной и самый частый симптом мезотелиомы плевры – рецидивирующий экссудативный плеврит, т.е. появление и накопление жидкости в грудной полости  у пациента без явных причин и патологических состояний, приводящих к накоплению жидкости в плевральной полости 

К накоплению жидкости в плевральной полости может приводить ряд хронических патологий и состояний, таких как развитие сердечной недостаточности – с отечным синдромом, туберкулез и саркоидоз легких, некоторые заболевания печени и даже состояние после гиперстимуляции функции яичников в рамках подготовки к ЭКО у женщин.

Также ряд острых заболеваний, таких как осложнение пневмонии, осложнение ТЭЛА  — инфаркт-пневмония легкого, острый воспалительный процесс в поджелудочной железе – панкреатит и др.

Если у вас на фоне видимого здоровья и при отсутствии вышеперечисленных факторов  и патологических состояний однократно или ПОВТОРНО! врачи диагностировали наличие и признаки накопления жидкости в грудной полости – это значимый повод обратиться  к торакальному хирургу-онкологу для уточнения причин развития данного патологического явления.

К основным методам диагностики мезотелиомы плевры относятся методы, описанные в статье плеврит, жидкость в плевральной полости

• рентген грудной клетки — дешевый, малоинформативный скрининговый метод,  который позволяет у пациентов без какой-либо симптоматики, на профилактическом обследовании заподозрить наличие патологического накопления жидкости в плевральной полости, как правило, без уточнения причин.
• компьютерная томография СКТ органов грудной клетки является более точным методом, так как позволяет визуализировать листки плевры, их толщину, диафрагму, региональные лимфатические узлы и наличие в них опухолевых изменений. При обследовании врачи обращают внимание на наличие косвенных признаков опухоли, таких как утолщение плевральных листьев, наличие плеврального выпота или плевральных наложений.

После обнаружения признаков мезотелиомы плевры на СКТ ОГК диагноз должен быть подтвержден морфологически, то есть необходимо провести исследование фрагментов опухоли плевры под микроскопом.

В некоторых случаях для подтверждения диагноза достаточно проведения трансторакальной трепанобиопсии опухоли плевры под УЗИ или СКТ – навигацией (манипуляция осуществляется под местной анестезией, как правило, в амбулаторных условиях при удовлетворительном общем состоянии пациента и нормальных показателях коагулограммы крови). Пациенту для данной манипуляции надо также иметь свежие (1 нед)  результаты общего анализа крови и анализа крови на инфекции (гепатиты, сифилис, ВИЧ, сданные не позднее чем за 2 нед до манипуляции).

Для выяснения распространенности злокачественного процесса и проведения биопсии опухоли золотым стандартом в настоящее время является выполнение диагностической видеоторакоскопии. Эта операция выполняется под наркозом, требует госпитализации больного в стационар. Во время торакоскопии торакальный хирург может не только взять достаточное для выполнения гистологического и молекулярного  исследования опухоли материала, но и уточнить стадию процесса, сделать вывод о возможности хирургического радикального лечения мезотелиомы.

Также для уточнения стадии мезотелиомы плевры и наличия или отсутствия  микрометастазов может применяться  ПЭТ (позитронно-эмиссионная компьютерная томография).

Лечение

Для лечения мезотелиомы плевры используются практически все методы, применяемые в онкологии, но, к сожалению, они не дают высокого эффекта. В основном применяются сразу несколько методов.

Местное хирургическое лечение

Возможно удалением опухоли с помощью радикального вмешательства, экстраплевральной пневмонэктомии  с резекцией перикарда и диафрагмы, в ходе которого удаляется все легкое, плевра, региональные лимфатические узлы, а также, при необходимости, проводится резекция перикарда и диафрагмы.  Это очень сложная и обширная операция, требующая максимального профессионализма хирургической команды.

Проведение хирургического лечения  рекомендуется при соблюдении критериев отбора, которыми являются: удовлетворительное состояние пациента и ранняя стадия заболевания.

Для купирования плеврита и уменьшения одышки рекомендуется проведение паллиативных хирургических вмешательств – париетальной плеврэктомии или плевродеза:

• Плеврэктомия— иссечение пораженных опухолью теменных и висцеральных листков плевры. При необходимости можно также резецировать вовлеченную в процесс легочную ткань.
• Плевродез-это введение в плевральную полость химических веществ (талька, хлортетрациклина), которые приводят к слиянию плевральной полости. Таким образом, они борются с плевральными излияниями. Наведение плевральной полости проводят для удаления скопившейся в ней жидкости.

Лучевая терапия мезотелиомы

Лучевая терапия  при лечении мезотелиомы может использоваться в предоперационной фазе, во время операции и послеоперационном периоде. Предоперационная лучевая терапия позволяет уменьшить размер опухоли.

Интраоперационный Lt позволяет целенаправленно воздействовать на опухоль, уменьшая облучение соседних тканей и, как следствие, снижая риск осложнений. Он выполняется для уничтожения злокачественных клеток в ране.

Адъювантная лучевая терапия проводится для снижения риска рецидива.

Чаще всего лучевая терапия проводится с паллиативной целью — для уменьшения размеров опухоли и устранения болезненных симптомов заболевания.

Химиотерапия

Химиотерапия мезотелиомы  проводится следующими способами:

• неоадъювантная химиотерапия назначается для уменьшения объема опухоли в рамках подготовки к лучевой терапии или хирургическому лечению.
• Адъювантная  химиотерапия  выполняется после местного лечения, чтобы уничтожить оставшиеся злокачественные клетки и, если это возможно, предотвратить развитие рецидива.
• Паллиативная химиотерапия  назначается с целью уменьшения опухоли и облегчения страданий пациента, когда другие методы вмешательства невозможны.

Для достижения максимального эффекта полихимиотерапия проводится с применением цисплатина и пеметрекседы, цисплатина и гемцитабина, а также других схем.

Инновационные методы лечения мезотелиомы

Учитывая, что все доступные в настоящее время методы лечения мезотелиомы плевры не дают хорошего результата, продолжается поиск новых решений. В частности, большие надежды возлагаются на целевую терапию и иммунотерапию.

В основе целенаправленной терапии лежит воздействие лекарственных препаратов на специфические молекулярные процессы, исключительно на злокачественные клетки (как правило, эти процессы отвечают за неконтролируемое деление и рост). Блокируя эти механизмы, целевые препараты останавливают рост и деление злокачественных клеток. Таким образом, он воздействует на опухоль и сводит к минимуму ее относительное воздействие, которое влияет на весь организм.

Задача иммунотерапии — сделать опухоль видимой для иммунной системы. В норме все инородные организму элементы (белки, клетки) распознаются и разрушаются иммунной системой, но злокачественные клетки (которые по существу чужды) способны обмануть ее с помощью различных молекулярных механизмов. Иммунотерапия имеет в своем арсенале несколько способов борьбы с злокачественными опухолями: от маркировки раковых клеток до стимуляции иммунной системы, чтобы она могла успешно бороться с посторонними агентами.

Прогноз и профилактика мезотелиомы

Основным методом профилактики мезотелиомы является предотвращение вдыхания асбестовой пыли. Во-первых, это относится к рабочим, которые в рамках производственной деятельности контактируют с асбестом, занимаются производством и применением строительных материалов, механики и др. Эти люди должны следовать официальным инструкциям и использовать методы защиты, в том числе и применять индивидуальную защиту.

В бытовых условиях асбест встречается в основном в строительных материалах (шифер, плитка). При нормальных условиях мелкие частицы асбеста не распыляются, но при сборке и разборке (особенно плохих) строительных материалов могут возникать выбросы большого количества асбеста в воздух. Поэтому такую работу должны выполнять квалифицированные специалисты с использованием профессиональных средств индивидуальной защиты.