Метастатический плеврит

МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ ПЛЕВРИТ

В этой статье мы расскажем об особенностях такого грозного состояния как метастатический плеврит. Что такое плеврит? Почему так бывает, что при онкозаболеваниях очень часто в плевральной полости скапливается жидкость и что можно предпринять, чтобы помочь пациенту с подобной проблемой.  

При каких видах опухолей чаще бывает метастатический плеврит?

Несколько видов злокачественных опухолей могут привести к накоплению жидкости в плевральной полости:

• рак легких;
• рак молочной железы;
• лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы;
• рак яичников;
• мезотелиома (злокачественная опухоль плевры);
• рак желудка.

Почему при раке в плевральной полости скапливается жидкость? 

Плевральная жидкость постоянно обновляется. Она образуется из жидкой части крови, которая просачивается через стенки капилляров, а затем всасывается в лимфатическую систему. Эти два процесса происходят постоянно и находятся в динамическом равновесии.

При поражении плевры раковыми клетками проницаемость капилляров увеличивается, а отток лимфы затруднен (особенно если поражены лимфатические узлы, находящиеся внутри грудной клетки). Таким образом, производство плевральной жидкости увеличивается, а скорость ее оттока уменьшается. Развивается гидроторакс. Ситуация усугубляется сердечной, печеночной и почечной недостаточностью.

Гораздо реже диагностируются метастазы злокачественных новообразований яичников, нередко образование плеврита с раковым асцитом принимается за метастатическое поражение. В подобной клинической ситуации выпот в грудной полости не связан с плевральным карциноматозом, а обусловлен механическим нарушением лимфатического оттока и полностью исчезает после удаления жидкости из брюшной полости.

Каковы симптомы метастатического  плеврита и гидроторакса?

Симптомы постепенно увеличиваются, поскольку больше жидкости накапливается в плевральной полости. Есть одышка, вначале только во время интенсивной физической нагрузки, но затем и при выполнении повседневных задач и даже в состоянии покоя. Больной начинает быстрее уставать, часто просыпается по ночам. Часто одышка усиливается в положении лежа, а когда человек стоит или садится — становится лучше.

Левая и правая стороны плевральной полости отделены друг от друга, чаще всего жидкость скапливается только с одной стороны. Таким пациентам часто становится легче, когда они находятся на больной стороне,  здоровое легкое лучше расширяется. Во время обследования можно увидеть, как пораженная половина грудной клетки «задерживается» при дыхании. Реже экссудативный плеврит бывает двусторонним.

Постепенно начинает беспокоить ощущение тяжести, боли в груди. Возникает стойкий кашель. Обычно он сухой, иногда оставляет немного мокроты. Больной бледнеет, постоянно чувствует слабость. Постоянно кажется, что» не хватает воздуха», что легкие не расправляются полностью во время вдохов. Многие больные боятся задохнуться.

Диагностика  метастатического плеврита и гидроторакса

Врач может выявить признаки накопления жидкости в плевральной полости уже на стадии обследования. Во время приема врач просит больного раздеться выше пояса, осматривает грудную клетку, трогает ее, проводит аускультацию с помощью фонендоскопа.

Диагноз помогают подтвердить следующие исследования:

• Рентген. Изображения четко показывают жидкость в плевральной полости и ее верхний уровень. Если гидроторакс связан с онкологическим заболеванием, рентген помогает обнаружить пораженные раком лимфатические узлы.
• Компьютерная томография органов грудной клетки позволяет получить более подробную информацию, обнаружить небольшое количество жидкости, выявить опухоль, метастазы в лимфатические узлы.
• Диагностическая плевральная пункция. Проводится в тех случаях, когда в плевральной полости мало жидкости и это не угрожает жизни пациента.
• Торакоцентез. Это и лечебная, и диагностическая процедура. Выполняется если в плевральной полости скапливается много жидкости, из-за этого нарушается функция легких, состояние угрожает жизни больного. В стенке грудной клетки делается пункция, а из плевральной полости удаляется максимально возможный объем жидкости и отправляется на анализ в лабораторию.
• Видеоторакоскопия (торакоскопия). Этот метод диагностики используется в тех случаях, когда после обследования у врача все еще возникают сомнения в диагнозе. В грудную клетку вводят торакоскоп, специальный эндоскопический прибор с миниатюрной видеокамерой, и производится осмотр изнутри. После обнаружения подозрительных образований врач может также взять биопсию.

Методы лечения онкологического метастатического плеврита

1.Торакоцентез (плевральная пункция) Если в плевральной полости содержится много жидкости, и ее необходимо срочно удалить, торакоцентез  выполняется хирургом под местной анестезией, т.е. сначала место прокола обкалывают анестетиком для обезболивания, а потом  в межреберье вводят специальную иглу и через нее извлекают экссудат. После этого катетер можно оставить в плевральной полости для постоянного оттока жидкости. Внешний конец катетера соединен со специальным мешком.

Иногда хирург проводит торакоцентез  под контролем ультразвука, в ряде случаев достаточно уточнить  уровень жидкости по данным рентгенологического исследования. Процедура помогает временно улучшить состояние больного, но не решает основную проблему, не устраняет причину накопления жидкости в плевральной полости. Это требует других методов лечения.

В соответствии с порядком оказания экстренной хирургической помощи в нашем регионе плевральную пункцию пациентам выполняют в ближайшем дежурном хирургическом стационаре по месту жительства или по месту обращения, после осмотра дежурным врачом и определения показаний, т.е. необходимости выполнения данной манипуляции.

Для этого пациенту при ухудшении состояния необходимо вызвать скорую медицинскую помощь, желательно также предоставить мед. документацию о ранее выявленных онкологических заболеваниях при их наличии или рассказать врачам на словах о выявленных ранее патологиях.

Как понять, когда пора выполнять повторную плевральную пункцию (торакоцентез)?

Пациентам важно понимать, что торакоцентез помогает временно улучшить состояние больного, не устраняет причину накопления жидкости в плевральной полости. При этом сразу после эвакуации жидкости  возобновляется процесс ее накопления. Не стоит стремиться полностью избавиться от плеврита при помощи частых процедур торакоцентеза – это не имеет смысла, сопряжено с возможными осложнениями, а также стимулирует накопление жидкости. Повторная плевральная пункция показана, если

—  пациент испытывает одышку, задыхается в покое, при незначительной нагрузке;

— пациент не может свободно спать на спине, старается принять сидячее положение, что облегчает дыхание;

— существует угроза или предположение об инфицировании скопившегося экссудата, т.е. врачи подозревают развитие эмпиемы плевры.

2.Химиотерапия. 

Если состояние пациента с метастатическим плевритом позволяет проводить ему системную химиотерапию, это обязательно надо использовать как метод лечения. 

Системная химиотерапия помогает многим пациентам. Примерно в 60% случаев плеврит, связанный с раком, исчезает на фоне введения химиотерапевтических препаратов.

3.Плевродез

Если химиотерапевтические препараты неэффективны, а гидроторакс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение, в некоторых случаях решается вопрос о выполнении плевродеза. В плевральную полость вводят препараты, вызывающие склеивание листьев плевры, в результате между ними исчезает пространство, в котором могла скопиться жидкость

Плевродез— это введение в плевральную полость химических веществ, которые приводят к асептическому, т.е. неинфекционному воспалительному процессу, что приводит в итоге к образованию искусственным путем между листками плевры спаек. Физически при образовании таких спаек покрывающая легкое висцеральная плевра плотно «склеивается» с плеврой, выстилающей грудную полость, легкое фиксируется этими спайками и вокруг него перестает копиться в большом количестве жидкость.

Надо понимать, что плевродез, как правило, выполняется торакальными хирургами в стационарных условиях. Это хирургическое вмешательство, которое проводится под наркозом. Для лучшей обработки легкого необходимо временно отключить это легкое, поэтому для выполнения данного вмешательства пациента необходимо готовить как для любой операции на органах грудной полости. Хирурги и анестезиологи, осмотрев пациента, решают вопрос о возможности проведения данного вмешательства, т.е. перенесет ли пациент такую операцию. Плевродез по современным стандартам выполняется торакоскопическим доступом, через несколько небольших разрезов до 1,5 см на грудной стенке.

Современные торакальные хирурги производят плевродез химическими препаратами, используют также и иммунопрепараты. Помогает «убить двух зайцев одним выстрелом»: препарат разрушает раковые клетки и склеивает листья плевры, предотвращая накопление жидкости.

Из используемых химических веществ: 5-фторурацил, этопозид, цисплатин, доксорубицин, блеомицин. Наиболее эффективен плевродез с тальком, иммунопрепаратами.

По данным мировой статистики, плевродез помогает значительно уменьшить количество накапливаемой жидкости, а значит и повторных плевральных пункций  в  90-94% случаев.

Иммунопрепараты могут разрушать раковые клетки, против которых бессильны химические вещества. Применяют рекомбинантный интерлейкин-2, лак-клетки и их комбинацию.

К сожалению, примерно еще у 10% пациента имеются физиологические особенности, при которых образования спаек, т.е. лечебного эффекта склеивания листков плевры не происходит. 

Для контроля эффективности плевродеза врач оценивает состояние больного, изменение объема жидкости в плевральной полости при УЗИ и рентгене органов грудной клетки, результаты  цитологического анализа повторной пункции.